作者/皮皮来源/华医网
导语
环磷酰胺(CTX)在结缔组织病如狼疮性肾炎、系统性血管炎的治疗中作用显著，抗瘤谱广，对白血病和实体瘤都有效，是目前广泛应用于临床的烷化剂。然而，临床护士很多还不太了解环磷酰胺的用法和注意事项。
事件经过
肾内科新转来的护士小陈被安排上治疗班，负责配药。今天医嘱给一个肾病综合征患者开了环磷酰胺静点，小陈记得带教老师曾讲过环磷酰胺溶解时需要加热，于是就拿着治疗碗接上半碗开水，将3支环磷酰胺丢进了碗中。
护士长发现后立即将药物取出并询问小陈：“谁指导你这样加热溶解药物的？”小陈一阵支吾：“我只知道要加热，自己以为这样就行了……”护士长检查了3支环磷酰胺，发现瓶中的结晶及粉剂完全消失，瓶身干净透明，遂将瓶塞打开碘伏消毒后，按常规加药溶解法注入生理盐水，充分摇匀后加入液体内，观察药液无结晶无变色。
但护士长还是对该方法心存疑问：药液瓶塞虽未开启，但整个瓶子扔到热水中，会不会因为密闭不严导致药液污染？热水温度为度会不会在加热的过程中导致药效降低？思忖再三，护士长还是决定废弃掉已配置好的药液，重新取药进行配置，采用常规方法：先将生理盐水6ml注入，然后将其置入盛有40-50度的少量热水中，瓶身朝上放置，避免热水污染已注药的瓶塞。
事后思考
过后，护士长打开电脑，展开了对环磷酰胺的搜索：
环磷酰胺（CTX）属氮芥类化合物，为白色结晶或结晶性粉末，熔点为48.5-52℃，PH值4.5-6.5，半衰期为4到6.5h，易溶于乙醇，在水中溶解，但溶解度不大，在水溶液中不稳定。在临床使用配置时，CTX极难完全溶解，溶媒量、温度及配置方法都直接影响CTX的溶解速度。由于环磷酰胺的代谢产物经肾脏排泄，环磷酰胺的结晶如果不能充分稀释溶解，进入体内，后果是非常严重的，它可造成血管的栓塞，肾脏和尿路的结石、出血性膀胱炎等。
环磷酰胺的配置管理现状：环磷酰胺属于抗肿瘤药物，具有细胞毒作用，国内外都主张采用集中配置管理，即在静脉药物配置中心进行集中配置。但随着环磷酰胺在临床中作为免疫抑制剂的广泛应用，很多科室如：呼吸科、肾内科、风医院，由于条件所限并没有采用静脉药物集中配置管理。
配置技术：
1、水浴加热法是于CTX瓶中加入生理盐水溶媒后放置入恒温水浴箱进行促溶。在实际工作中由于水温控制仪器的限制，如没有恒温水浴箱，使得很多护理人员无法很好使用该方法。医院采用水温计实施对溶药水温的监控，但融药水温的精确控制以及环境温度的影响都会使护理人员溶解药物的时间增加，而且若融药水温控制不良，还会导致药物含量的降低；加之，应用无菌操作原则将0.9%氯化钠注射液注入环磷酰胺内后需放入一定温度的水溶液中进行加温促溶，因穿刺瓶塞导致药瓶不再处于完全密闭状态，增加药物污染的风险。
2、药物振荡器振荡法是临床上配制难溶性药物常用的方法，理论上来讲使用药物振荡器振荡助溶配制CTX是一种比较理想的方法，在振荡助溶同时还可以配制其他药物，不耽搁时间和配制工作，也避免了不必要的操作和化疗污染。但在实际应用过程中，单纯的振荡法在助溶过程中受环境温度和溶媒量的影响较大，在不同的环境温度和不同的溶媒量下CTX溶解的速度不等，目前的研究结果仍存在一定的差异：王淑红研究认为每支环磷酰胺最大容积量为8ml，要想在短时间内快速溶解环磷酰胺应加入生理盐水6-7ml，只需振荡2分钟溶解率可达%；沙永生等研究认为采用振荡溶解法环磷酰胺完全溶解的最短时8min，配置环磷酰胺时温度以50-60度为宜。
3、反复冲击法该方法是使用注射器向CTX西林瓶中快速注入溶媒后抽吸，再快速注入，再抽吸，再注入，如此反复多次快速冲洗，使难溶性粉剂药物加速溶解，提高配制速度的一种方法。该方法存在反复抽吸冲击的强正压和强负压操作，将不可避免地加大化疗药液气雾的产生，正压过大时存在化疗药液喷溅和浪费的危险，尤其配制多支CTX时，操作繁琐，污染更大。
4、负压助溶法负压助溶法是在CTX西林瓶内注入溶媒后，再抽出瓶内的空气，瓶内便形成负压状态，以达到加快药物溶解的方法。此法操作过程中同样存在反复抽气排气加大化疗污染的情况，操作步骤亦较繁多。
由此可见四种配置技术均有其可取之处，但亦存在不少弊端或需要改进的地方，但相较以上四种配置方法而言，目前在临床中广泛使用的应该是前2种，也就是水浴加热法和药物振荡器振荡法。
文献检索
如何找到一种更科学、快捷安全的溶解方法来配置CTX，是同仁们一直在探索研究的方向：
1、刘薇在全科护理，，10（34）中介绍：直接将环磷酰胺浸泡于热水中，30s后白色结晶性粉末将自动溶解，用碘伏消毒瓶塞后，用20ml注射器吸取5ml生理盐水注入环磷酰胺，充分摇匀后抽吸药液即可（该方法与本文开篇中小陈护士误打误撞的方法不谋而合）。
2、邱想英在护理研究年第27卷第8期中介绍一种快速溶解法：取0.2g环磷酰胺1支放入振荡器振荡一会儿，使药物结晶或粉末打散，然后再按常规配药方法注入生理盐水，再次置入药物振荡器振荡，环磷酰胺比较容易溶解，比常规的方法要快5分钟。
3、邱想英等于年在护理研究中介绍了一种：水浴加热改进法结合振荡法快捷配置环磷酰胺。即先将0.9%生理盐水10ml置于恒温水浴锅中加热到40度，再将其加入到0.2g环磷酰胺瓶中，然后置于药物振荡器上进行振荡。
当然，朱春英在年第18卷护理研究中的“对环磷酰胺粉剂加热溶解最佳温度的探讨”一文还告知大家：CTX溶解后应立即给予静脉冲入，因为氮芥类药物稀释后药物作用时间只有5-8min，随后有效成分会有部分分解，因其刺激性较强，故建议将稀释的CTX放在45℃水中加热1min后完全溶解，于2-3min静脉冲入。此方法简单易行，能控制CTX溶解的速度及静脉冲入的时间，同时也减轻了因药液温度过高而引起的局部血管剧烈疼痛。
由此不难看出，朱春英对环磷酰胺的用法究竟是静脉冲入还是静脉输注更好，提出了疑问。
查阅环磷酰胺说明书可见：
成人常用量：单药静脉注射按体表面积每次～0mg/m2，加生理盐水20～30ml，静脉注射，每周1次，连用2次，休息1～2周重复。
儿童常用量：静脉注射每次10～15mg/kg，加生理盐水20ml稀释后缓慢注射，每周1次，连用2次，休息1～2周重复。也可肌内注射。
但在临床中似乎环磷酰胺静脉注射的用法鲜有使用，反而是静脉输注的用法比较普遍。问题究竟出在哪里？关于环磷酰胺用法及配置方法的神秘面纱究竟何时才能被真正揭开？我们期待更多的相关研究为我们答疑解惑。
参考文献：
1.韩江敏，林能民，方罗.温度对环磷酰胺注射液配置及配伍后稳定性的影响[J]，医药导报，,26（4）：-.
2.沙永生等，不同溶解方法对环磷酰胺药效的影响观察[J]，天津护理，,19:（4）：-.
3.朱春英，对环磷酰胺粉剂加热溶解最佳温度的探讨[J]，护理研究，,18:（40）.
4.王淑红，环磷酰胺溶解速度溶剂量关系的分析[J]，护理研究，,26（8）：-.
5.邱想英，国产环磷酰胺溶解配置研究进展[J]，齐鲁护理杂志，，19：（7）.
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