膜性肾病以光镜下GBM增厚，免疫荧光下颗粒状IgG和C3沿小球毛细血管网沉积及电镜下上皮下GBM电子致密物沉积为特征。依据病因，原发性和继发性膜性肾病分别占75%-80%、20%-25%。原发性膜性肾病中，70%-80%的靶抗原为PLA2R，1%-5%的靶抗原为THSD7A。而PLA2R、THSD7A双阴性的原发性膜性肾病及继发性膜性肾病的靶抗原至今未确定。本文对此进行了研究。
首先应用激光纤维切割和质谱研究（MS/MS）分析了7例PLA2R相关膜性肾病和15例PLA2R阴性的膜性肾病（Pilotcohort），发现5例PLA2R阴性膜性肾病患者肾小球内明显表达Exostosin1（EXT1）和Exostosin2（EXT2）蛋白，免疫组化（IHC）进一步证实了EXT1/EXT2的表达，而PLA2R阳性的膜性肾病患者则无上述两种蛋白表达。
接下来作者应用免疫组化又研究了名PLA2R阴性膜性肾病患者（Discoverycohort），包括8例V型狼疮性肾炎（膜性）患者；95例患者对照，包括10例零点穿刺移植肾标本，40例PLA2R相关的膜性肾病，8例微小病变肾病，12例FSGS，5例IgA肾病，7例糖尿病肾病，13例增殖性狼疮性肾炎（无膜性病变）；结果发现名PLA2R阴性膜性肾病患者中21例EXT1/EXT2阳性，95例对照患者EXT1/EXT2无一阳性。而质谱研究进一步分析，发现这21例免疫组化阳性病例中16例质谱研究阳性（其余5例标本不足）。重要的是，免疫组化染色提示EXT1/EXT2呈颗粒状分布于GBM，没有明显的系膜区、Bowman囊、小管基底膜及血管壁染色。
上述两项cohort研究EXT1/EXT2阳性的26例（免疫组化阳性）膜性肾病病例中，17例（70.8%,n=24）存在异常的自身抗体，如抗核抗体，抗双链DNA抗体，抗Smith抗体，抗SSA/抗SSB抗体等，9例病人临床诊断为SLE。光镜下提示所有EXT1/EXT2阳性病例GBM增厚；所有EXT1/EXT2阳性病例免疫荧光提示IgG(2～3+)、C3(2～3+)；22例(84.6%)IgA(1～3+)和/或IgM(1～3+);19例(73.0%)C1q（1～3+）；所有EXT1/EXT2阳性病例κ(2～3+)、λ(2～3+)，PLA2R阴性；电镜提示所有EXT1/EXT2阳性病例上皮下电子致密物沉积，9例存在(34.6%)内皮下致密物沉积，25例(96.1%)系膜区沉积，存在内皮细胞内包含物21例(80.7%)。
其后作者还应用免疫组化研究了未确定病理类型的48例活检标本中EXT1/EXT2表达（Validationcohort），最后确定16例PLA2R阴性的膜性肾病中3例EXT1/EXT2阳性，18例V型狼疮中8例EXT1/EXT2阳性(44%)，14例混合型狼疮性肾炎（Ⅲ或Ⅳ+V型）中1例EXT1/EXT2阳性。有趣的是，在PLA2R阴性、而EXT1/EXT2阳性的起初诊断为原发性膜性肾病的3例（均有自身免疫疾病特征）患者中，其中2例病人（第14号病人，第16号病人）在6年、1年后来发展为狼疮性肾炎。
最后对可获得血标本的EXT1/EXT2阳性患者（1例Discoverycohort患者和6例Validationcohort患者）进行Exostosin抗体检测，但未发现阳性抗体。
总之，这项研究发现一部分PLA2R阴性的膜性肾病患者中小球内EXT1/EXT2表达，而且是沿GBM颗粒状沉积，无明显其他部位沉积，与IgG染色模式相符，而且,70.8%病人存在异常的实验室检查的自身免疫异常，如抗核抗体+，抗双链DNA抗体+，抗SSA/SSB+等；9例(35%)临床诊断为SLE，3例(12%)有混合性结缔组织病变提示点，肾脏活检病理提示与自身免疫疾病相关的继发性膜性肾病特征，如C1q和/或IgA/IgM免疫荧光阳性，内皮下、系膜区电子致密物沉积及内皮细胞内包涵体等，另外,相比于IgG4，IgG1是更主要的沉积于GBM的抗体。因此，综合这些发现提示EXT1/EXT2相关的膜性肾病代表着一类膜性肾病，EXT1/EXT2可能是自身免疫疾病相关的继发性膜性肾病的标志物或靶抗原。
全文的流程图如下：
参考文献
SethiS,MaddenBJ,DebiecH,CharlesworthMC,GrossL,RavindranA,HummelAM,SpecksU,FervenzaFC,RoncoP:Exostosin1/Exostosin2-AssociatedMembranousNephropathy.JournaloftheAmericanSocietyofNephrology:JASN,30(6):-.
审核于小勇
编辑李现成
编译赵艳龙扫一扫下载订阅号助手，用手机发文章赞赏
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