肾脏是狼疮最常见、最严重的受累脏器,约21%~65%系统性红斑狼疮(SLE)患者在诊断时可发现狼疮肾炎,而约40%~82%可在病程中出现肾脏受累。亚洲人发病率高于高加索白种人。年MokCC等统计了~年37医院SLE患者,发现无狼疮肾炎的SLE患者的标化死亡比(校正年龄和性别)为4.8,而存在狼疮肾炎的患者其标化死亡比可达9.0。由此可见,肾脏的受累可增加狼疮患者的死亡风险。
目前狼疮肾炎的治疗分为三个阶段:诱导缓解阶段(疾病缓解为目标,一般6~12m)、巩固治疗阶段(进一步降低活动度,一般6~24m)、维持阶段(防止复发,3~5y)。治疗的长远目标为保留肾功能、阻止进展为终末期肾病。
过去几年里,不同的组织都制定了关于狼疮治疗的指南。但从不同的指南可以看出,我们可以选择治疗的药物并不多。无论是ACR、EULAR还是亚洲合作网络关于增殖型狼疮肾炎诱导缓解治疗都提到使用了环磷酰胺(CTX)或吗替麦考酚酯(MMF),但因亚洲人对于MMF的不良反应,亚洲合作网络指南建议的MMF用量(1.5~2g/d)比EULAR和ACR建议的用量(2~3g/d)更低。
Aspreva狼疮治疗研究共纳入位III/IV/V型狼疮肾炎患者,分为两组进行诱导治疗,均以泼尼松龙60mg/d初始治疗,两组分别以CTX0.5~1g/(m2·m)、MMF(target3g/d)治疗,之后泼尼松龙逐渐减量;研究结果发现黑人、西班牙人和拉丁美洲人的MMF疗效优于静脉CTX,但亚洲人的CTX疗效更好;而在安全性评价方面,不良事件和严重不良事件MMF和CTX没有差异。但MMF组死亡和停药的人数更多。该研究中MMF组共9例死亡,7例来自中国患者,这可能与MMF剂量偏大、缺乏就医途径有关。这仍有待进一步研究。
目前关于狼疮肾炎诱导缓解阶段治疗药物和剂量的选择仍有争议(见表1)。
表1不同指南对于增殖性狼疮肾炎诱导缓解的治疗推荐
NIH脉冲式CTX输注
欧洲狼疮治疗方案
(CTXmgq2w*6→AZA)
MMF
次优剂量——疗效减弱
严重LN——证据缺乏
高加索人、非洲人、亚洲人种——证据有限
严重LN证据极少
定期输液——不够便捷
定期输液
口服——方便快捷
长疗程——随访和记录
欧洲队列10年的数据
多个长期随访队列
卵巢毒性和致癌风险
卵巢毒性和致癌风险减小
卵巢毒性减小,但感染风险增加
钙调磷酸酶抑制剂(CNI)在狼疮肾炎的应用也是目前哪里能治好癜风北京治疗白癜风哪个医院最好
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