何为一个好的银屑病病例？
如今，医院举办了病例比赛，这对于年轻医生来说是一个展示自己的好机会，也可为今后的主题演讲积累经验。
临床病例报告（casereport）是对一例或数例病案诊断处理的描述和分析。病例报告通常是关于疾病的特殊表现和治疗、疾病过程中新的联系和变化、未报道过的副作用、罕见的副作用、药物不良反应、疾病之间不寻常的联系、观察或治疗过程中的意外事件、对疾病发病机制的新认识等。
优秀病例报告的前提是一个好病例，如何挑选一个好病例通常需要遵从以下5个基本原则：特别、真实、完整、规范和细节。挑选到一个真实而特别的病例，对其进行全面地展示，不遗漏对诊断和治疗有意义的细节，规范地进行诊疗和记录。
下面小可带着大家从5个基本原则切入，举例探讨如何挑选好病例。
1特别好病例首先应当特别，且在对其进行报告时应突出其独特性。
GirumT.Assefa等人在JAAD上发表的病例就非常好地体现了这一点，患者同时患有寻常型银屑病和多发性硬化症，由于使用干扰素对多发性硬化症进行维持治疗，导致皮损复发并伴关节疼痛。他克莫司治疗皮损疗效不佳，后采用乌司奴单抗治疗，银屑病皮损好转，但关节疼痛加剧。患者在接受司库奇尤单抗治疗后，皮损及关节症状缓解[1]。图1采用银屑病面积及严重程度指数（PASI）、血清C反应蛋白（CRP）水平、疼痛数值评分量表（NRS，10为最严重）和Kurtzke扩展伤残状态量表（EDSS）对患者的临床病程和治疗结果进行评估。患者在司库其尤单抗治疗后，患者PASI评分降为0，CRP明显降低，关节疼痛改善，EDSS稳定。MTX，甲氨蝶呤；PSL，泼尼松龙[1]。这是首次报道司库奇尤单抗成功治疗银屑病合并多发性硬化症的病例。在该病例报告中，作者挑选了这个特别而兼具挑战性的病例，并突出强调了银屑病合并多发性硬化症的罕见性以及权衡治疗方案难度，是一个很优秀的病例报告。值得提醒的是，“特别”的含义丰富，包括特别的人群（如儿童，高龄，孕妇）、特别部位（如面部、甲损害、外阴、反向银屑病）、特别类型（如红皮病型银屑病、脓疱型银屑病）、特别皮损（如蛎壳状）、特别症状（如瘙痒剧烈）、合并其他疾病、合并乙肝抗体或潜伏结核者、既往治疗失败者或治疗抵抗者、初始治疗后皮损消退，停药后反复又重启治疗者。广义上来讲，具有上述特别情况之一的病例都是特别的，都是可以进行深入探讨与学习。Tips：在临床中，有一些好病例也可能来源于常见病例的不同表现，比如没有发生过的不良反应等等。
2真实病例报告应当具有真实性，不弄虚作假，完整的、可信度高、说服力强的事实性资料可体现病例的真实性。
3完整可信度高、说服力强的事实性资料不仅能够体现病例真实性，还可以完整地展示病例。除患者既往史、家族史、遗传信息、症状、体征、实验室及影像学检查结果、治疗方式及预后等事实性资料外，好病例也可具备必要的追踪性资料，例如可跟踪患者治疗前中后司库奇尤单抗的血药浓度、皮损变化情况，并在报告时对临床资料进行整理、归纳、总结，使之具有条理性。
如MasahikoOchi等人报道一例司库奇尤单抗治疗IgA肾病合并银屑病的病例[2]，作者描述了完整的病史，并且提供了患者治疗前后临床图片、病理图片和免疫荧光图片，这些图片资料对于皮肤科病例来说至关重要。
图2银屑病复发时（第0个月）PASI评分为40（a），使用司库奇尤单抗治疗3个月（第5个月）PASI评分为0.8[2]。图3光学显微镜和免疫荧光研究的照片[2]。
同时，研究者将用药情况、各项指标、PASI评分等资料进行了整理、归纳，并绘制了临床时序图[2]，便于读者能清晰了解诊治过程。
图4：临床病程ARB为血管紧张素、CTRX为头孢曲松钠、eGFR为估计肾小球滤过率[2]。
Tips：在临床工作中，我们要有意识地去收集一些患者基线情况，尤其是治疗预后、治疗方式相关内容，例如患者的基础疾病等，这些信息不仅可以用于判断临床疗效的可重复性，同时也可以用于一些二次研究。
另外，每个病例制作时，可以考虑加上诊疗过程图（如图4）更直观清晰地展示治疗过程。
4规范应当挑选诊疗过程规范的病例，充分参考国内外治疗指南及相关文献，做到诊断结果正确，治疗方案选择依据充分。PistoneGiuseppe等人首次报道的司库奇尤单抗治疗银屑病合并化脓性汗腺炎病例，一些基础研究发现，化脓性汗腺炎患者血清IL-17水平有明显升高，为司库奇尤单抗治疗化脓性汗腺炎提供了理论基础。作者在开始司库奇尤单抗之前，按照指南要求，排除相关禁忌症并进行潜在感染筛查，并根据银屑病治疗方案，采用标准的0，1，2，3，4周进行mg司库奇尤单抗负荷剂量后，再进行每4周一次、mg的治疗。足剂量、足疗程也是规范化治疗的体现之一[3]。
5细节细节对于一个好的病例报告也是必不可少的，图片资料、检验结果数值以及对与鉴别诊断相关的症状和体征要描述清楚，为诊断提供依据。而对于治疗方案和治疗结果，也应有选择原因及详细的描述。
YSatoh等人报道的银屑病合并难治性狼疮性肾炎的病例，作者全面、详细的描述了患者症状和体征，提供了血液学和流式的检查结果，具体描述了患者的体重、抗dsDNA抗体等各项指标的变化过程以及治疗方案的具体实施过程[4]。充分展示病例的细节可使读者清晰地了解掌握疾病的诊疗过程，更容易借鉴临床经验。图5（a）入院时皮肤情况在患者面部、颈部和背部有寻常型银屑病红斑升高。（b）双下肢明显水肿。（c）、（d）入院时肾活检组织的表现。苏木精-伊红染色证实间质中有严重的炎症细胞浸润和系膜细胞增殖。周期性酸-席夫染色显示双层基膜和新月体形成。（e）、（f）肾组织二氨基联苯胺染色。入院时活检取肾组织，用二氨基联苯胺染色，证实在肾小球内及周围有IL-17阳性淋巴细胞浸润。（g）抗兔羊IgG抗体二次染色作为对照。图6入院后临床病程
图7外周血流式分析结果发现，患者在治疗前，外周血中的Th17细胞比例相较正常人增加，在司库奇尤单抗治疗之后，外周血中的Th17细胞比例降低。Tips：除了临床照片，挑选好病例应注意收集齐检查报告、检验报告等资料，如X线片、超声图像、CT图像、病例报告、化验报告、手术图像等，细节的完整呈现有助于更清晰展示病例情况。
总结
病例报告来自临床，因此，挑选好的病例应该推荐文章
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