肾脏是系统性红斑狼疮（SLE）最常累及的器官之一。狼疮肾炎（LN）的临床表现多样，轻者仅表现为无症状的血尿、蛋白尿，重者可表现为急进性肾功能衰竭，若不积极治疗，最终发展为终末期肾病（ESRD）。有效控制LN将明显改善患者的生活质量及临床预后。年《柳叶刀》杂志发表了首个随机双盲研究证实环磷酰胺（CTX）治疗能有效控制重症LN，奠定了CTX冲击方案作为一线治疗LN的地位。然而，在长期临床应用中，CTX的不耐受及其累积毒性已成为医师需要面对的另一个难题。
吗替麦考酚酯有效诱导LN缓解，获指南推荐吗替麦考酚酯（MMF）能够抑制嘌呤合成途径中的次黄嘌呤单核苷酸脱氢酸酶的作用进而抑制淋巴细胞增殖。MMF早期被用于抗移植排异反应，年一项发表于《新英格兰医学杂志》的研究显示，泼尼松龙联合MMF治疗弥漫增生性LN的疗效与泼尼松龙联合环磷酰胺（CTX）冲击序贯硫唑嘌呤（AZA）疗效相当。提示MMF可用于LN的起始治疗。全球最大的应用MMF治疗LN的随机双盲对照研究发结果表于年，与《新英格兰医学杂志》研究结果类似，提示MMF在欧美LN患者中同样与CTX具有相当的疗效。此外，近期的一项研究还提示，MMF较CTX能更加迅速地控制LN的进展，提高肾小球滤过率。年发表的一项荟萃分析发现MMF较CTX能更有效的缓解LN，且较CTX治疗显著降低发展成ESRD的风险，同时引起闭经、白细胞降低及脱发等不良反应的发生率要低于CTX。随着临床证据增加，MMF已被多个临床医学学会和权威指南推荐用于LN的一线治疗。年美国风湿学会（ACR）关于LN筛查、治疗和管理指南中推荐，对于Ⅲ型和Ⅳ型LN患者起始使用MMF2~3g/d或CTX诱导治疗，对于Ⅴ型LN的起始治疗，也推荐MMF2~3g/d，LN缓解后应用MMF1~2g/d联合小剂量糖皮质激素序贯治疗。年全球改善肾脏病预后组织（KDIGO）关于LN治疗指南推荐对于Ⅲ型和Ⅳ型LN患者起始应用2~3g/dMMF或CTX诱导治疗，维持治疗应用MMF1~2g/d，对于Ⅴ型及伴有新月体形成的LN则起始应当联合适量糖皮质激素及免疫抑制剂治疗。同年欧洲抗风湿病联盟（EULAR）发布的成人及儿童LN管理建议，推荐Ⅲ型和Ⅳ型LN患者应用MMF3g/d诱导缓解，维持应用MMF2g/d至少3年。实际上早在年，我国就率先发布了《MMF在肾内科应用专家共识》，提出MMF可有效诱导Ⅳ型、Ⅲ和Ⅴ型LN缓解并防止复发，MMF可作为诱导治疗的一线药物。《年中国SLE诊断与治疗指南》也提出将MMF作为治疗LN的选择药物并建议长期维持。
吗替麦考酚酯的安全性及剂型分析MMF维持治疗较传统药物更具有优势。年的一项研究结果提示MMF治疗对比CTX联合AZA序贯治疗在达到缓解时间、缓解后无复发生存率上，均无统计学差异，其肌酐清除率水平显著高于CTX联合AZA序贯组，显示出MMF维持治疗在保护肾功能上的优势，同时CTX及AZA常见的不良反应如白细胞减少、脱发、闭经及感染则显著多于MMF组，MMF在安全性及对生殖系统的影响上优于CTX及AZA。
年发表于《新英格兰医学杂志》的研究发现，应用MMF在LN长期维持治疗中较AZA的成功率更高，无肾病复发率也更低；该项研究同时纳入了其他研究数据进行了荟萃分析，结果证实这个差异普遍存在于不同人种和地区。同年的一项荟萃分析纳入了4项随机对照研究，结果同样证实MMF与CTX诱导LN缓解的疗效相当，而闭经、脱发等并发症少于CTX组。目前MMF已有不同剂型问世，其中分散片剂型具有吸收快、生物利用度高的优势。国内学者通过研究比对了吗替麦考酚酯分散片与吗替麦考酚酯胶囊的药动学和生物等效性，提示两种剂型具有生物学等效性，且受试者的耐受性也很好。
MMF是一种作用机理独特的免疫抑制剂，适用于LN诱导缓解及后续的维持治疗，其安全性好，生殖毒性小，肝肾不良反应少见，适用于与育龄期女性患者。MMF分散片其与同类其他剂型的产品具有同等的生物学效应，现已在临床上广泛应用。
来源：中国医学论坛报
作者：医院田新平
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