第12期《百年名院百家讲坛》嘉宾：骨外科四病区柳申鹏主任医师。
腰椎间盘突出症：腰椎间盘突出症是骨科的常见病、多发病，是引起下腰痛和腰腿痛的常见原因。其发病机制是腰椎间盘的髓核突出或退变，同时纤维环变性、破裂，髓核突出压迫和刺激窦椎神经、神经根或马尾神经所引起的一种综合症。
研究发现腰椎间盘突出症的患病率为7.62%，其流行与年龄及不同的职业因素相关，以20-40岁这一年龄范围的人群发病率高，约占发病患者总数的82%，男性多于女性，与劳动活动较多、工作负荷增大、损伤机会增加有关。也与某些久坐、久立、久蹲等强迫体位下长期劳作等因素有关。车辆驾驶、重体力劳动、教师、坐办公室的职员等是腰椎间盘突出症流行的高危职业。近年来不仅中老年，很多年轻人也罹患此病，其发病率占椎管疾病的第一位。
下腰部椎间盘为本病的好发部位，约占发病者总数的97%。其中，腰4/5椎间盘突出约占65%，腰5骶1突出次之。腰椎间盘突出症会引起腰部不适会导致走路、坐卧出现困难；患者行走和站立时，腿部肿胀、麻痛感增强，站立时间过久，会腰酸背痛，腿脚麻木；有时打喷嚏、咳嗽都可能会导致腰部阵痛，严重影响患者正常生活和工作学习。
01为什么腰椎间盘突出症如此普遍，并有年轻化发展的趋势？随着工厂的智能化，坐办公室的人越来越多；随着IT、电子游戏的快速发展，久坐玩电脑、手机的越来越多；随着高楼建筑增多，需下蹲的木工、电焊工、装修工等越来越多；随着社会进入老龄化，腰椎间盘退变，尤其多个节段的退变、突出越来越多；随着物质的丰富，营养过剩的青少年高大胖增多，打篮球、踢足球、滑雪等运动增多，受伤的机会增多，椎间盘受伤机会越来越多。
02椎间盘都有什么功能？椎间盘有维持椎体关节稳定，支撑体重、调节脊柱的顺应性、缓冲震动和降低脆性。腰椎间盘和后方的2个关节突关节以及周围的肌肉、韧带共同维持腰椎的承重、稳定、活动。而椎间盘在承重、活动、缓冲震荡等作用方面尤为重要，但肌肉、韧带、关节突关节的退变会增加椎间盘的负担，加速椎间盘退变。
03腰椎间盘为什么突出？腰椎是人体负重、活动的枢纽，呈生理性前凸，椎间盘后薄前厚，随年龄增长，纤维环及髓核的含水量逐渐降低，蛋白粘多糖的量也逐年下降，胶原纤维逐渐溶解，髓核也会失去弹力及膨胀性能，这样就造成在受外力时，腰椎间盘易发生萎缩、弹性减弱等退行性病变，髓核也可能从纤维环薄弱处外突。腰椎间盘突出有很多综合因素，很复杂。其中的基本因素是椎间盘的退行性疾改变。57%-70%与劳损、外伤有关。除此之外，还有很多诱因会造成它的突出，较常见的有：腰部过度负荷，长期从事重体力劳动、举重运动；腹内压力突然增加，比如剧烈咳嗽、打喷嚏、屏气、便秘等；脊柱畸形或者脊柱生理曲度改变；在日常的学习、工作和生活中长期姿势不当；过度肥胖使腰椎长期处于高负荷状态；妊娠使腰椎过度前驱，腰椎间盘突出的可能性增加；长期震动，如开拖拉机的驾驶员和长期开车的司机；受寒、潮湿、吸烟、糖尿病、遗传因素、职业因素等。
04什么情况下腰椎间盘受压明显？退变明显？自从人类直立行走开始，腰椎间盘承受的压力明显增加，退变增快，突出的机会增多。如图可知：为了减少椎间盘内压力，宁趟勿站，宁站勿坐，宁直立勿前倾，宁蹲下搬东西勿弯腰搬东西。
05那些人容易患腰椎间盘突出症？年龄上在20-40岁之间；性别上男性多见；体型上过于肥胖或过于瘦弱的人；职业上劳动强度较大的产业工人多见；姿势上，每天常常伏案工作的办公室员工；环境上，工作和生活的环境潮湿或寒冷易得此病；对于女性，产前、产后及更年期易患此病。。。如果这几个方面你占的越多越容易患腰椎间盘突出症。
06怎么预防腰椎间盘突出症？（1）应多了解腰痛基本知识，对腰腿痛要有正确认识，消除顾虑，能掌握自己的病情，配合医生的防治工作。
(2)劳逸适度。在每日工作后，应重视对腰部的恢复工作，如腰部自我按摩、改变体位以调节肌力平衡、做工间操、打简易太极拳、做头颈后仰及两臂外展动作等，应该尽量避免在一个固定的体位下持续工作。
(3)工作、生活中尽量保持正确姿势（坐姿，站姿，卧姿，搬东西姿势，正确开车姿势等），以避免不必要的劳损。防止不合理的超量负重，注意劳逸结合，特别是日常工作、生活上经常遇到的一些细小动作，往往未加注意，日久便引起腰痛。
(4)增强体质，提高腰肌耐力，训练腰部的灵活性、平衡性和稳定性。
(5)消除对腰部不利的各种刺激因素。如没有准备的突然温度降低(寒冷、潮湿、冷风)、感冒、酗酒、床铺不平、卧位不良等。
(6)加强各项预防设施。对特殊劳动工程，可设置必要的预防器材，如工作腰带、护腕、护膝等。
(7)出现急性腰痛，应立即治疗，以免转为慢性。对已成为慢性腰腿痛的病人，应定期找专科医生咨询诊治，以便计划治疗，达到防治结合的目的，保持乐观的心态，合理饮食和锻炼，达到康复的目的！
07为什么腰椎间盘突出症有的腰痛，有的腿痛，有的腰腿痛？症状多种多样？腰椎间盘突出症常见的症状多种多样，并不是每个人的临床表现都相同。常见的是腰部胀痛、下肢放射样痛（坐骨神经痛）；有的久走小腿痛、休息后疼痛缓解或消失（间歇性陂性）；也有的人出现下肢麻木、发凉；有的男性还会出现性功能障碍……这是因为腰椎间盘突出刺激、压迫的神经不同，产生的临床表现不一样。如刺激、压迫窦椎神经，可出现腰痛；如压迫神经根，会出现腿痛；如窦椎神经和神经根均受到刺激、压迫，可出现腰腿痛；如突出巨大，压迫马尾神经，会出现双下肢无力、大小便障碍，性功能障碍。
08腰椎间盘突出一定腰痛吗？腰痛一定是腰椎间盘突出吗？二者什么关系？尽管腰椎间盘突出了，但是，并不一定会引起腰痛。多项研究证明，19.6%-36.3%的腰椎间盘突出者是无腰腿痛症状。有腰腿痛等症状的叫腰椎间盘突出症；没症状的叫腰椎间盘突出。突出与突出症是两个不同的概念。腰痛最主要的原因，其实是腰肌劳损，而不是腰椎间盘突出。也有研究证明，只有10%-15%腰痛是腰椎间盘突出造成的。
09腰椎间盘突出临床症状和突出的大小成正比吗？腰椎间盘突出的腰痛、腿痛等症状的轻重与突出的大小不成正比，主要与突出部位，刺激压迫神经轻重、炎症反应轻重、椎管容积大小等有关。因此，突出较大，对神经刺激压迫轻、免疫炎症反应轻，椎管容积大的腰腿痛轻，甚至不明显；对突出较小，对神经刺激压迫重、免疫炎症反应重，椎管容积小的，腰腿痛反而重，甚至坐卧不宁，不敢大声说话，咳嗽等。
10腰椎间盘突出的病理分型及临床解剖分型都有那些？病理分型分：膨出、突出、脱出、游离等四型。
膨出：纤维环部分断裂，髓核无完全突出
突出：纤维环完全破裂，髓核完全突出
脱出：髓核完全突破纤维环、后纵韧带，突入椎管
游离：髓核脱离椎间盘，掉入椎管
临床解剖分型：中央型、旁中央型、侧隐窝型、椎间孔型、极外侧型
11什么是腰椎间盘突出症的阶梯治疗？阶梯治疗，是根据椎间盘退变或病变程度选择合适的治疗方案使患者获得有益的效果。也就是从保守治疗依次到微创治疗、常规手术治疗、非融合固定治疗最后到融合固定治疗的治疗阶梯。这里有两层含义需要注意：一是越是高级阶梯的治疗，创伤越大，对机体自身解剖状态的干预越大；二是每一高级阶梯治疗都可作为对相邻低级阶梯治疗的补救措施。
（1）非手术治疗
目前80%-90%的腰椎间盘突出症患者，都可以通过非手术得到治愈或者让症状长期缓解。其治疗原理并非将退变突出的椎间盘组织恢复原位，而是改变椎间盘组织与受压神经根的相对位置或部分回纳减轻对神经根的压迫，消除神经根的炎症，从而缓解症状。随着时间的推移髓核可萎缩。
非手术治疗指证:?1）年轻、初次发作或病程较短者；?2）症状较轻，休息后症状可自行缓解者；?3）影像学检查无明显椎管狭窄及腰椎不稳者；?4）患者身体条件不允许手术治疗者。
非手术治疗方法包括：卧床休息、腰围固定、非甾体类消炎镇痛药物治疗、甘露醇消肿治疗、腰椎牵引、理疗、针灸、按摩、运动治疗、医疗体操等。不要小看卧床休息。卧床休息是腰椎间盘突出症的基础治疗，是积极有效的治疗手段。
（2）经皮微创治疗：1.化学髓核溶解术2.经皮等离子射频消融术3.经皮激光椎间盘减压术等
（3）内窥镜技术1.显微镜下腰椎间盘摘除术2.椎间盘镜下3.经皮椎间孔镜下
（4）传统手术：1.小开窗术式2.半椎板切除术3.全椎板切除椎弓根螺钉内固定+椎间融合术
（5）非融合技术动态稳定系统如Dynesys植入系统等
（6）人工椎间盘置换和人工髓核假体置换
12按摩能把突出间盘按回去吗？所有腰椎间盘突出症都可以按摩吗？按摩不能把突出的椎间盘按回去，但它通过舒松肌肉，解除痉挛，增加局部血液循环，加快神经根周围水肿吸收并改变突出物与神经根的关系，以获得镇痛效果，从而达到减轻症状的目的。
但是，并不是所有的患者都可以按摩。之所以有的患者在按摩以后症状加重，甚至瘫痪，主要原因有二：一、不能按摩；二、错误按摩。
一、不能按摩按摩虽然是腰椎间盘突出症的治疗方式之一，但是，按摩并不是适合所有的患者，比如急性期腰椎间盘突出症患者如果按摩的话可能导致神经压迫加重，甚至神经损伤，出现大小便失禁，甚至瘫痪。除此之外，出现骨质增生、腰椎稳定性受到影响的患者也不能按摩。所以，我们经常呼吁患者在出现症状以后不要着急做治疗，医院的骨科明确诊断，再根据病情做治疗。
二、错误按摩按摩似乎很简单，平时的时候按摩也不会出现多大问题，但是腰椎间盘突出症患者的腰椎本来就已经出现病变，相对比较脆弱，这个时候如果按摩不合适的话，可能导致突出加重、瘫痪等其他严重后果。因此，我们一般建议患者在按摩的时候最好能选择专业的人员来操作。
总而言之，希望患者能够明白：1、按摩可以治疗腰椎间盘突出症，但是并不适合所有的患者。2、腰椎间盘突出症患者在按摩前一定要做到明确诊断，正确按摩。3、出现病症在科学对待的同时，还需采取积极治疗，忌拖和抗，给身体造成更大的危害。
13哪些病人需手术而不能保守治疗？腰椎间盘突出症中只有10%-15%的病人需要手术治疗:1）严重疼痛，经各种非手术疗法无效；2)症状显著，屡次复发，造成长期痛苦，影响工作、学习、生活的青壮年；3)中央型突出，马尾神经受压迫症状明显，有括约肌功能障碍者；4)神经症状迅速恶化，出现肌肉麻痹和垂足者；5)有神经根粘连，表现严重持久或感觉异常者。
常有患者把手术所带来的神经损伤等负面影响扩大化，认为腰椎间盘突出手术坚决不能做，而一味进行保守治疗。应该说，有一部分手术适应症的患者经保守治疗后主要症状可以缓解，但总要遗留一些症状难以改善。而多数手术适应症患者任何保守疗法都不能代替，必须接受手术治疗，而且越早越好，否则神经功能的丧失可能会成为永久性的。有很大一部分患者对手术存有较大恐惧心理，其实这种担心是不必要的。医院找有经验的脊柱外科医生诊治，神经损伤等并发症就可以避免。
14所有椎间盘突出症的病人都可以行椎间孔镜微创治疗吗？椎间孔镜微创治疗腰椎疾病已到“无微不至”，腰间盘突出症、腰椎管狭窄症等，即使伴有明显的不稳需融合固定的，也可镜下融合联合固定。除非明显侧弯的需手术则需开“大刀”。
15椎间孔镜微创治疗都有哪些好处？1、消除患者对“全麻”、“开大刀手术”的恐惧心理，满足患者的要求；
2、椎间孔镜下手术：局麻、创伤小、安全、美容（切口仅8mm）、康复快、对心肺功能要求没全麻高等；
3、从组织间隙或开小窗直达病变，术后瘢痕粘连、损伤硬脊膜等风险明显减少；
4、微创治疗可达开放手术疗效，但对人体干扰小，术中出血少、损失小，并发症少，术后恢复快，早日投入生活和工作。
16腰椎间盘突出术后注意事项，怎么预防复发？术后应以卧硬板床休息为主，在腰围保护下下床活动，积极进行腰背肌锻炼，直腿抬高锻炼，防止弯腰活动，搬重东西，正确的卧姿、坐姿、站姿，避免久站久坐，减少复发的机会。平时可游泳、单杆悬吊，“小燕飞”腰背肌锻炼。腰椎肌肉、韧带的强大可减缓椎间盘的退变、复发。
17椎间孔镜微创治疗腰椎间盘突出症发展前景？最早的1.0时代——单纯简单椎间盘突出
后来的2.0时代——复杂的腰椎间盘突出（脱出、游离、钙化）、腰椎管狭窄
目前的3.0时代——颈椎病、胸椎管狭窄
4.0时代——内镜下脊椎融合
即将的5.0时代——导航、智能机器人时代
直播预告我们总说肾脏病是沉默的杀手，面对尿毒症多数人是恐慌的，如何让我们的患者正确认识尿毒症，并了解透析移植前后的知识，过好透析人生呢？
张连云
副主任医师，新乡医学院一附院诊断学教研室副主任，医学硕士，兼职河南省医学会肾病专业青年委员，新乡医学院科协委员，华佗工程腹膜透析置管指导教师。曾在北大三院进修腹膜透析及慢性肾脏病管理及教育，尚医院进修血管通路技术。擅长肾穿刺活检术、慢性肾衰竭的一体化治疗及替代治疗包括腹膜透析置管及患者管理，尤其擅长伴有复杂因素的慢性肾衰腹透置管术。可直接承担血液净化中心临时及长期中心静脉导管植入、动静脉内瘘成形术。同时对IgA肾病、膜性肾病、狼疮性肾炎及糖尿病肾病等慢性肾脏病诊治有独到之处。共发表专业学术论文30余篇，其中SCI论文5篇，4部医学专著，参与教育厅科研2项。
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编辑：段桂洪
本期编辑：弥庆宇
责任编辑：闫大海
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