本文作者：
医院风湿免疫科李梦涛
医院肾内科蔡建芳
医院肾内科李雪梅
医院风湿免疫科曾小峰
系统性红斑狼疮（SLE）是我国常见的自身免疫病之一。狼疮性肾炎（LN）是SLE最常见且最重要的脏器损伤之一，严重影响SLE患者的预后。因此，加强LN治疗及管理对于改善SLE患者的预后至关重要。鉴于此，也得益于近10余年国内外高质量LN临床研究的不断探索，-年期间全球先后颁布了4项关于SLE或LN的临床指南，它们依次为：年系统性红斑狼疮管理的欧洲抗风湿病联盟（EULAR）建议更新（EULARSLE指南）、年中国狼疮性肾炎诊断和治疗指南（中国LN指南）、年中国系统性红斑狼疮诊疗指南（中国SLE指南）以及年欧洲抗风湿病联盟/欧洲肾脏协会-欧洲透析和移植协会（EULAR/ERA-EDTA）的LN管理建议更新（EULAR/ERA-EDTALN指南）。这些指南对LN的诊治都有涉及和更新，但推荐不尽相同。本文旨针对以下指南进行梳理，总结其异同，以期进一步提高LN的诊疗水平。
LN的诊断和肾活检中国LN指南1认为SLE患者只要出现以下一项临床和实验室检查异常，即可诊断LN，包括：（1）尿蛋白持续0.5g/24h，或随机尿检查尿蛋白+++，或尿蛋白/肌酐比mg/g（50mg/mmol）；（2）细胞管型；（3）活动性尿沉渣（除外尿路感染，尿白细胞5个/HPF，尿红细胞5个/HPF），或红细胞管型，或白细胞管型。年欧洲抗风湿病联盟-欧洲肾脏协会-欧洲透析和移植协会的LN管理建议更新（EULAR/ERA-EDTALN指南）2认为上述异常及不明原因的肾小球滤过率（GFR）下降均为SLE肾脏累及的表现。因临床表现与病理存在不一致性，各指南一致推荐SLE患者如有上述肾脏累及的表现且无禁忌都应考虑行肾活检病理检查。而且，各指南均强调了肾脏活检病理检查在LN中的重要性和不可替代性：它不但能进一步明确LN诊断及分型，而且是LN治疗方案选择和预后判断的主要依据。
各指南进一步建议LN的肾脏病理评估要包括LN的分型、LN的活动性及慢性指数评分以及血栓性微血管病（TMA）等血管损伤。对于病理分型标准，中国LN指南1和中国SLE指南3建议参照年修订后的国际肾脏病学会/肾脏病理学会（ISN/RPS）LN分型标准和美国国立卫生研究院（NIH）肾组织活动性和慢性指数评分标准，且首次明确指出狼疮血栓性微血管病（TMA）及狼疮足细胞病是特殊类型LN，并给出了狼疮足细胞病的诊断标准及TMA的主要病理表现。而EULAR/ERA-EDTALN指南2认定年ISN/RPS分型标准仍为金标准，年的修订尚需验证。
LN的治疗目标和总原则治疗目标和总原则上，各大指南的建议比较一致。它们均认为LN治疗的长期或根本目标是提高患者及其肾脏的长期生存、减少复发、改善LN相关的生活质量。因为治疗后尿蛋白的水平（尤其治疗12个月的尿蛋白水平）能很好地预测肾脏的远期生存，各指南一致推荐LN诱导缓解的目标是治疗12月内达临床完全缓解（24尿蛋白0.5-0.7g）。但治疗3个月内就应该观察到这种尿蛋白下降，治疗6个月应该达部分缓解（尿蛋白下降50%以上）。EULAR/ERA-EDTALN指南2认为，肾病范畴尿蛋白的LN患者可能需要额外6-12个月达完全缓解，所以治疗期间如尿蛋白在下降，不需要过快转换治疗方案。
活动性LN的治疗是一个连续的过程，包括初期强化诱导缓解LN以及后续减弱治疗长期维持以巩固疗效防止复发。治疗要个体化（中国LN指南1）及多科协作（EULAR/ERA-EDTALN指南2）。治疗过程中定期随访、监测、及调整治疗方案。
LN治疗的用药和选择若无禁忌，糖皮质激素和羟氯喹应该是LN的基础性治疗。羟氯喹应长期使用，剂量5mg/kg·d且根据肾功能调整（GFR30ml/min.m2时减半）。服用羟氯喹的患者，建议第5年起每年进行1次眼科检查（2C），但高风险患者（如使用高剂量的羟氯喹、有肝肾疾病、同时使用他莫昔芬、有视网膜或黄斑疾病史、高龄等）建议每年进行1次眼科检查。中国SLE指南3建议，应根据疾病活动及肾脏等受累器官的类型和严重程度制定个体化的激素治疗方案并使用能控制疾病的最小剂量，维持期剂量不超过强的松7.5mg，若病情允许可以减停。
各指南均建议免疫制剂用于III、IV及尿蛋白明显增加的单纯V型LN。但SLE的指南还建议对激素联合羟氯喹治疗效果不佳的SLE患者或无法将激素的剂量调整至相对安全剂量以下的患者，亦使用免疫抑制剂。免疫抑制剂的选择及用量遵循个体化原则，以肾脏病理类型及其活动性为选择基础，结合患者临床表现、其他脏器损伤情况、生育要求、药物安全性和成本、及既往免疫抑制治疗反应等等因素综合考虑。
对于生物制剂，除中国LN指南外的各指南均建议经激素和/或免疫抑制剂治疗效果不佳、不耐受或复发的SLE患者，可考虑使用生物制剂贝利尤单抗治疗。
Ⅱ型LN免疫抑制剂治疗对于Ⅱ型LN的治疗的证据不多，各指南的推荐也意见不一。中国SLE指南3中建议用激素和/或免疫抑制剂治疗II型LN，尤其羟氯喹等起始治疗效果不佳者。中国LN诊疗指南1指出对无尿蛋白的Ⅱ型LN，激素剂量和其他免疫抑制药物的使用根据其他器官损伤和狼疮活动性而定；尿蛋白0.5g/24h，但3.0g/24h的Ⅱ型LN，采用口服激素或激素联合免疫抑制剂诱导，缓解后激素联合免疫抑制剂硫唑嘌呤（AZA）或吗替麦考酚酯（MMF）维持；如果尿蛋白3.0g/24h，按狼疮足细胞病治疗。
但EULAR/ERA-EDTALN指南2仍然建议Ⅱ型LN患者不需要免疫抑制剂治疗，但需警惕患者转换为严重病理分型的风险，若尿蛋白明显增加建议重复肾活检明确是否病理转型。
Ⅲ/Ⅳ型LN免疫抑制剂治疗基于高质量的随机对照研究，三大指南一致推荐：对于III型或IV型（可合并V型）LN，初始治疗首选糖皮质激素联合环磷酰胺（CTX）或MMF；后续维持治疗免疫抑制剂首选MMF或硫唑嘌呤（中国LN指南1建议MMF为优选）且泼尼松应低于7.5mg/日（或其他糖皮质激素的相当剂量）；临床完全缓解后免疫抑制维持至少3年（EULAR/ERA-EDTALN指南2认为大部分LN患者应不短于5年）方可考虑逐渐减停。
但中外指南对CTX和MMF诱导缓解的用量推荐有所出入：EULAR/ERA-EDTALN指南2推荐MMF2-3g/日，CTX采用欧洲方案给药（每2周静脉注射一次mg共6次）；但中国LN指南推荐MMF用量1-2g/日、CTX采用WHO方案给药（每月静点0.5-1.0g共6月）（因为欧洲方案在中国缺乏对照研究）。
各指南对含有钙调磷酸酶抑制剂（CNI）的方案在诱导缓解中的推荐地位尚存争议。中国LN指南1中明确推荐多靶点方案（激素+MMF+他克莫司）为Ⅲ/Ⅳ型LN的一线诱导方案，合并V型LN时尤其如此，且可用于维持治疗。该推荐主要基于一项国内多中心RCT研究，该研究共纳入了例LN，诱导治疗24周，多靶点组的累积完全缓解率显著高于CTX组，不良反应发生率与CTX无明显差异4。目前缺乏多靶点方案对有严重肾功能不全和伴TMA的LN的疗效和安全性的研究。
另外，中国LN指南1还推荐，肾功能正常或轻度受损Ⅲ/Ⅳ型（+V型）LN患者可选择他克莫司（TAC）作为诱导治疗，目前缺乏相关的大样本RCT证据。而EULAR/ERA-EDTALN指南2认为多靶点治疗尚缺乏亚洲以外人群的证据，建议可作为替代治疗方案（尤其合并肾病范畴尿蛋白时）。且需要充分
