陈崴教授中国狼疮肾炎患者应当如何诊治

导语：年3月31日在第八届中山肾脏病学国际论坛暨中欧肾脏病学高峰论坛上，来自医院的陈崴教授做了精彩的学术报告。

医院陈崴教授

狼疮肾炎（LN）在不同种族发病率有显著差异，华人狼疮肾炎发病率高，可达50-80/10万人。狼疮肾炎是中国常见的继发性肾小球疾病，14%-33%的狼疮肾炎患者对多种药物治疗无效，治疗有效的患者有27%-66%复发，而5%-20%患者10年以后发展至尿毒症。中国LN的危险因素、预后情况未明，多中心、大样本、长程RCT研究较少，缺乏早期诊断、风险预测、结局预警的指标。

中山大学狼疮肾炎数据库系统联合29个省、自治区的99家单位，截止至年3月31日，共录入LN患者例。陈教授对中国LN患者危险因素、预后情况行基于数据库的队列研究调查，并且探讨多项RCT研究以探索中国LN患者的治疗方案。

概述

狼疮肾炎患者年龄分布以年轻患者为主，病理分型以Ⅳ型为主，CKD分期以早期患者为主。根据系统数据统计，我国狼疮肾炎患者第10年累计存活率达92.1%，肾脏存活率达86.3%。LN患者感染常见部位以依次为肺、上呼吸道、尿路、皮肤。影响LN患者肾脏预后的相关危险因素有：SLE病程、ACLA阳性、平均动脉压、尿蛋白、肌酐等。

SLE及LN患者死亡原因分析

多因素对狼疮肾炎预后的影响

抗心磷脂抗体阳性狼疮肾炎患者的预后：统计表明IgG-ACLA阳性与发热、光过敏、脱皮、关节炎、血尿、白细胞减少、补体下降等临床活动性指标相关，IgM-ACLA阳性与光过敏、脱发、血小板减少、抗dsDNA（+）、补体下降等临床活动性指标相关。ACLA阳性与病理慢性化指标无相关。与ACLA阴性组相比，ACLA阳性组患者肾脏存活差，其中IgG-ACLA阳性组存活较差，IgM-ACLA阳性组肾脏存活无差异。IgG-ACLA阳性是肾脏预后的独立危险因素。

ANCA阳性狼疮肾炎患者的预后：统计表明ANCA+/-两组患者存活无差异，多因素分析表明ANCA阳性LN患者的预后与患者年龄、性别、平均动脉压、24小时蛋白尿有关。

合并AKI的狼疮肾炎患者的预后：合并AKI的LN患者肾脏存活差，AKI分级与LN患者存活相关。

肾间质炎症细胞浸润对狼疮肾炎预后的影响：中-重度肾间质炎症细胞浸润LN患者存活差。

新月体形成对狼疮肾炎预后的影响：是否有新月体形成LN患者肾脏存活相近，高比例新月体形成LN患者存活差，新月体形成是LN预后不良的危险因素。

狼疮肾炎治疗的RCT研究

狼疮肾炎的治疗策略

年香港大学将42例SLE合并狼疮肾炎患者分为组1：MMF1gbid+泼尼松龙0.8mg/kg/d；组2：CYC2.5mg/kd/d+泼尼松龙0.8mg/kg/d，治疗6个月后组1MMF剂量减半，组2CYC替换为AZA1.5mg/kg/d，治疗12个月后组1MMF替换为硫唑嘌呤1mg/kg/d，组2AZA减量为1mg/kg/d，比较2组完全缓解率、部分缓解率、不良反应发生率等指标。结果显示MMF初始治疗缓解率与CYC相似，两组间无复发生存率相似，MMF组感染、闭经等发生率更低。

ALMS研究共有全球20个国家的88个研究中心参与，进行了MMF1.5gbid诱导治疗6个月后改为低剂量维持治疗3年的临床观察，比较了MMF在不同人种中的疗效，结果显示疗效与种族差异有关。

南中国LN研究将81例患者随机分配至IVC和FK组诱导6个月，有效患者随机分配至AZA或FK组维持治疗6个月，结果显示治疗1个月后，他克莫司组校正后的蛋白尿显著低于环磷酰胺组（p=0.02），且血清白蛋白水平更高（p=0.05）。6个月诱导治疗后，两组间Ⅲ型和Ⅳ型患者的完全缓解率相似，TAC组11例Ⅴ型患者中4例达到缓解，而环磷酰胺组9例患者中无缓解，提示TAC可能是Ⅴ型LN更为有效的治疗方案，此外他克莫司组的不良反应（如白细胞减少、胃肠道症状）更少。

中国LN多靶点治疗由中国26个研究中心的例患者参与，甲强龙0.5g/d冲击3天后，随机将患者分为多靶点治疗组（MMF0.5gbid+TAC2mgbid），强的松减量维持组，IVCY组（起始剂量0.75g/m2，后调整至0.5-1g/m2）。结果显示多靶点治疗组的治疗缓解率更高，严重不良事件更多，总不良事件较少。

多靶点治疗组和IVCY组的治疗缓解率

治疗展望

TAC和CTX是目前治疗LN的有效药物，但仍有部分患者治疗失败，最佳治疗的探索一直在延续。还需进一步开展RCT研究探索毒性更低、具有良好疗效的新靶点治疗方案的有效性和安全性。

治疗SLE及LN的新型药物及生物制剂越来越多，如选择性T细胞共刺激调节剂Abatacept（阿巴西普），B淋巴细胞刺激因子Belimumab（贝利单抗）等，在初步临床实验中展现了良好的疗效。

同时在狼疮肾炎诊治中未来应重视珍惜和充分利用我国患者资源，探索新的治疗靶点和有效药物，预防和减少LN感染并发症，发现预后和治疗效果预测指标。

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