急性间质性肾炎（AIN）是急性肾损伤的常见原因。已知的AIN病因有：药物（最常见）、感染和自身免疫性疾病，少数患者原因不明。AIN的典型表现为超敏反应，如皮疹、嗜酸性粒细胞增多、发热。
组织学特征为严重肾间质炎性细胞浸润，主要是T淋巴细胞和巨噬细胞，少数浆细胞、嗜酸性粒细胞、嗜中性粒细胞。传统治疗方法有：停用致病药物和类固醇治疗。糖皮质激素依赖性、复发性AIN是AIN治疗的重要挑战。本文病例显示，靶向作用于T细胞的抗胸腺细胞球蛋白（ATG）也可显着改变疾病进程。
病例资料
患者女，43岁，双相障碍、丙肝、药物滥用和牛皮癣既往史，年7月因恶心、呕吐、腹泻和急性肾损伤（血肌酐μmol/l）4天入院。肾超声显示，肾脏大小正常，无肾积水。传染性、恶性肿瘤检查阴性，病史和毒理学检查未检出违禁药物。血清学检查：C3水平偏低（0.63，[参考范围0.79-1.52]），C4水平正常，抗中性粒细胞细胞质抗体阳性（10.8，[参考范围3.5]）。抗核抗体1.1（参考值≤1.0），抗DNA抗体正常。不满足系统性红斑狼疮临床诊断标准。
诊断为急性肾损伤，肾活检显示AIN，淋巴细胞浸润为主（图1a和c）。免疫荧光检查显示12个肾小球；系膜染色：IgA（1+）、IgM（弱阳性），C3（1+）、κ（弱阳性）和λ（弱阳性-1+），IgG染色阴性。电子显微镜显示肾间质细胞异质性浸润（淋巴细胞和少量浆细胞），伴肾小管细胞急性退化性病变—刷状缘改变。少量粗粒状电子致密物沉积，非典型免疫沉积物。电子显微镜检查结果符合间质性肾炎诊断，未见ANCA血管炎或系统性红斑狼疮相关性肾小球病变。
导致AIN的病因尚不清楚，给予血液透析和激素脉冲治疗（mg，IV，持续3天，随后改为65mg/d，口服）。无葡萄膜炎病变。因病情无改善，添加霉酚酸酯，mg，tid。除血液透析依赖外其他较好，因患者无明确的病因学基础，且她耐受治疗良好，治疗时间长于平常治疗时间。再次性肾脏超声检查，肾脏大小和回声无改变。首次入院4个月后行重复肾活检。
第二次肾活检结果与第一次十分相似：细胞浸润和少量瘢痕。C3、C4补体水平恢复正常，ANCA检测2次为阴性，核抗原抗体阴性，抗DNAAB正常，血清IgG正常。因细胞进入主要以T细胞为主，给予特异性抗T细胞治疗。年11月29日-12月9日共输注兔ATGmg（10mg/kg），注射8次。
ATG治疗2个月后无需血液透析治疗，血肌酐持续下降，且在10个月最后一次输注ATG时达到最低点。血肌酐稳定在μmol/l左右。服用药物有：泼尼松15mg/d，霉酚酸酯mg，bid。为了确定是否存在持续的弥漫性进行性炎症，其余的肾功能损伤（需要额外的治疗干预），完成ATG输注后16个月行第三次肾活组织，显示肾间质淋巴细胞块状浸润，免疫组化检查T淋巴细胞密度显著降低（图1b和d）（表1）。大量T辅助细胞，少量T抑制细胞，血浆细胞较少，单核细胞/巨噬细胞在肾间质高度浸润，无明显自然杀伤细胞。ATG治疗后，T辅助细胞、T抑制细胞、单核细胞/巨噬细胞水平显著降低。
表1三次肾活检T细胞数
图1（a）年7月18日治疗前肾活检（HE染色）；（b）年4月18日治疗后肾活检（HE染色）；（c）治疗前肾间质T淋巴细胞浸润，平均T细胞数为±/mm2；（d）治疗后T淋巴细胞浸润，平均T细胞数为±/mm2（P0.）
讨论
AIN的主要治疗目的是阻止炎症反应，临床常用糖皮质激素，但其有效性尚具争议。AIN被假定为主要由T细胞驱动的免疫介导的病症。因此，使用皮质类固醇的免疫抑制方案是AIN的常用治疗。考虑到糖皮质激素受体的普遍表达，皮质类固醇通过中断信号转导途径中的多个步骤来发挥其抗炎作用。
糖皮质激素可激活糖皮质激素受体直接或间接调节靶基因转录，继而抑制抗原呈递、细胞因子的分泌和淋巴细胞增殖。类固醇反应较差者可加入霉酚酸酯治疗。霉酚酸酯可抑制嘌呤合成限速酶，发挥免疫抑制作用，从而降低T淋巴细胞、B淋巴细胞增殖并减少抗体分泌。ATG是靶向作用于人胸腺细胞，免疫应答的作用机制尚未完全了解，可能的主要机制是ATG可引起外周血淋巴细胞耗竭。
本例患者使用类固醇和霉酚酸酯治疗的有效性较小。但给予ATG治疗后，肾间质T淋巴细胞密度减少80%，肾功能大幅度、持续改善，可停用血液透析。
患者ATG治疗期间临床无显著不良反应，但血液学检查显示，循环淋巴细胞数降低56%（1.-0.54×/L）。
本文是首例报道急性间质性肾炎患者接受ATG治疗疗效显著的病例，最近一次（年8月4日）血肌酐水平为μmol/l。如果超声未见慢性病变，应行重复肾活检以确定特异性治疗的靶目标。
医脉通编译自：SevereAcuteInterstitialNephritis:ResponsetoTherapyWithAntithymocyteGlobulin.March.Volume2,Issue2,Pages-.
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