作者：王素霞，章友康，邹万忠，鄂洁，王海燕（医院肾内科）
来源：中华医学杂志
目的：客观评估电镜检查在肾活检标本病理诊断中的作用。方法：对医院肾内科年1月~年6月的例肾活检病例进行光镜和免疫荧光和电镜检查，并将光镜和免疫荧光检查的初步诊断与电镜检查最终诊断结果进行分析比较，从电镜检查在病理诊断中起决定性诊断作用、重要参考作用或与光镜检查相互补作用三方面进行了总结研究。结果：例肾活检病例中，电镜检查起决定性或修正诊断作用的病例占18.5%,起重要参考作用或部分修正作用的病例占13.5%。结论：电镜检查对约1/3的肾活检病例的病理诊断提供了有价值的依据。
光镜、免疫荧光（或免疫组化）和电镜检查为肾活检标本病理诊断中三个重要的组成部分，缺一不可。近年来，国内外通过系统深入的电镜超微结构观察，已经发现和证实了一系列新的疾病，极大地丰富了人们对肾脏疾病特别是肾小球疾病的认识[1]。但目前国内仍有不少单位只重视光镜（LM）、免疫荧光（IF）检查，往往忽略了电镜（EM）的认真观察，甚至认为电镜检查可有可无。作者对我院肾内科两年半来例肾活检标本病理诊断中EM所起作用进行了归类、分析，试图更客观地评价EM在肾活检标本病理诊断中的作用，并期望加深对EM重要性的认识。
对象和方法
1、对象：年1月至年6月北京医科大学肾脏病研究所临床、实验室检查资料完整的肾活检病例例。
2、病理学检查：所有病例均进行了常规光镜（HE、PAS、PASM及Masson）、免疫荧光（IgG、IgA、IgM、C3、C1q及FRA）及电镜检查。有关病例同时还进行了刚果红染色、乙型肝炎病毒相关抗原（HBsAg及HBcAg）的检测、胶原III免疫组化染色等。
3、EM在病理诊断中的作用：依据LM和IF检查初步诊断基础，EM作用可初略分为以下三类：（1）起决定性或修正诊断作用；（2）重要参考作用或部分修正作用；（3）与LM、IF起互补诊断作用。
结果
电镜检查对病理诊断起决定性或修正诊断作用的病例例，占肾活检病例的18.5%（/例）。主要见于仅依靠LM和IF无法确诊，必须依赖或结合电镜检查才能确诊的病例类型（表1）。可分为下列几种情况：（1）LM和IF无明显病理异常，EM超微结构改变是其唯一或最重要的病理特征，如薄基底膜肾病，微小病变肾病等；（2）LM和IF虽有病理学改变，而其超微结构改变则具有诊断意义的特征性变化，如早期膜性肾病，Alport综合征、纤维样肾小球病及免疫触须样肾小球病、Fabry氏病等；（3）常规LM和IF无特征性改变，EM观察提示具有特异性诊断依据的病理改变，如早期肾淀粉样变、胶原型肾小球病。
表1EM起决定性或修正诊断作用的病理类型
病理类型例数微小病变肾病69早期膜性肾病21薄基底膜肾病36Alport综合征6肾淀粉样变6纤维样肾小球病2免疫触须样肾小球病1胶原肾小球病*1Fabry氏病2合计*电镜可见内皮细胞下特征性的有横纹的粗纤维，高度提示型胶原的可能，最后确诊需依赖免疫组化
电镜检查对病理诊断起参考作用或部分修正作用的病例例，占肾活检病例的13.5%（/）。主要包括以下几种情况：（1）某些肾小球疾病的分型、分期和活动性病变的判断（36例）；（2）相伴随病变（14例），如IgA肾病伴弥漫性基底膜变薄。（3）肾小球疾病的病因提示（38例），依据LM、IF诊断的轻度系膜增生性肾小球肾炎，若在系膜区见到大块高密度电子致密物，提示IgA肾病；而电子致密物多部位分布提示狼疮性肾炎或乙肝病毒相关性肾炎的可能。依据LM、IF诊断为原发性膜性肾病，EM观察到多部位的电子致密物即表现为非典型膜性肾病，提示乙肝病毒相关性肾炎或狼疮性肾炎的可能。增生硬化性肾小球肾炎内有明确的电子致密物，提示为免疫介导的肾小球肾炎发展而来的可能。（4）协助诊断（8例），EM观察到肾小球基底膜（GBM）弥漫性增厚或系膜基质结节状增生，有助于糖尿病肾病的诊断；EM观察到上皮细胞足突广泛融合和病变部位电子致密物呈局灶节段分布，则有助于局灶节段性肾小球硬化症的诊断；（5）其它（9例）光镜或免疫荧光无肾小球病的病理类型诊断。肾小管间质肾病中，肾小球病变的排除等。
EM对病理诊断起决定性或修正作用的肾小球疾病及其主要超微结构特点见表2。
表2EM对病理诊断起决定性或修正作用的肾小球疾病超微结构特征
分类病理类型主要EM特征原发性肾小球疾病微小病变肾病肾小球上皮细胞足突广泛性融合早期膜性肾病肾小球上皮细胞下小块状电子
致密物沉积
致密物沉积病GBM致密层电子致密物呈缎带状均匀沉积遗传性肾小球疾病Alport综合征GBM变薄、厚薄镶嵌及分层状改变薄基底膜肾病GBM弥漫性变薄Fabry氏病肾小球上皮细胞内大量髓鞘样小体结构指甲—髌骨综合征GBM致密层内可见胶原纤维分布纤维样物质沉积病肾淀粉样变（早期）系膜区或/及GBM内直径约10nm的纤维分布纤维样肾小球病系膜区或/及GBM内直径约20nm的纤维分布免疫触须样肾小球病内皮下及系膜区直径30~50nm的微管分布胶原III肾小球病GBM内侧及系膜区可见胶原纤维分布讨论
电镜观察肾脏超微结构的改变，包括GBM的厚度及结构、电子致密物及其沉积部位、肾小球上皮细胞的足突形态及内涵物、特殊纤维样物质和病毒样颗粒等，均是LM和IF无法完成的。早在70年代有学者报道，EM对11%的病例进行了诊断修正，而为其提供了肯定性诊断依据或补充信息的病例占36%。80年代后期随着国内电镜技术在生物医学领域内的广泛应用，其在肾活检病理诊断中的应用也逐步得到重视[2]。尤其近10余年来，通过EM发现了一些新的肾小球疾病，如薄基底膜肾病、纤维样肾小球病及免疫触须样肾小球病等[3~8],EM的重要性更引起国内外学者的重视[1,9]。年Haas对例肾活检病例进行了分析，指出EM对近一半的病例提供了有价值的信息。其中21%的病例需依赖电镜进行确诊，26%的病例被提供了肯定性依据或补充信息[1]。本组例肾活检标本病理诊断的研究结果显示，EM对18.5%的病例起确诊或修正作用，对13.5%的病例具有重要参考作用或部分修正作用。因此，进行常规的电镜检查对肾活检标本病理诊断是非常必要的。
EM对肾活检标本病理诊断提供重要参考作用或部分修正作用的疾病，可归纳如下：（1）原发性肾小球疾病的诊断、分期和分型：如膜性肾病分期、膜增生性肾小球肾炎的分型、新月体性肾小球肾炎的分型等，依据系膜区大块电子致密物、上皮细胞侧驼峰分别对IgA肾病（特别在免疫荧光无肾小球时）、急性感染后肾小球肾炎的诊断提供重要证据。（2）继发性肾小球疾病的诊断、分型和活动病变的判断：如狼疮性肾炎的分型和病变活动的判断（如内皮下大块电子致密物，提示病变活动）、糖尿病肾病（GBM弥漫性增厚或结节状硬化）和脂蛋白肾病（扩张的毛细血管腔有大量大小不同空泡结构或电子密度不一的颗粒）等。（3）肾小球疾病的病因提示：部分病例根据LM和IF,原诊断为原发性肾小球病，EM发现大量电子致密物多部位沉积，提示其为狼疮性肾炎或乙肝病毒相关肾炎，后经进一步的临床及实验室检查得到证实。一些光镜标本无肾小球的病例和增生硬化性肾小球肾炎，EM对其诊断及病因判断提供了重要信息。
电镜观察的视野虽然有限，但其能够分辨微细的结构，故对多数（50%~70%）原发性、继发性肾小球疾病和遗传性肾脏疾病，超微结构特征与LM、IF的检查是相吻合和互补的。
把EM放在其应有的重要位置，可以使约1/3肾活检标本的病理诊断避免误、漏诊和更合理判断其病变性质和程度。加强EM检查对提高我国肾脏病，特别是肾小球疾病的诊断水平无疑是十分重要的和必需的。
参考文献：（略）
