中国医医院肾内科李学旺
李学旺
狼疮性肾炎（LN）是系统性红斑狼疮（SLE）诸多严重合并症之一，也是患者死亡的重要危险因素。其治疗包括早期的诱导缓解治疗和长期的维持性治疗。诱导缓解是指治疗最初6个月的加强免疫抑制剂治疗。半数患者获得缓解后会发生复燃，为此，应使用较小剂量的肾上腺皮质激素联合小剂量的免疫抑制剂进行维持性治疗。
对诱导治疗无反应病例尽早转换治疗方法
目前无单一的生物标志物能精确反映SLE疾病的活动性，预测患者治疗反应性及预后的指标为常用临床指标，其中与治疗反应及预后相关的指标包括性别、种族、年龄、社会经济状况、治疗依从性、血肌酐（Cr）、蛋白尿、肾炎综合征、贫血、高血压、抗磷脂抗体、肾活检的弥漫增殖性损害、组织学活动性指数与慢性指数及治疗的类型等。其实到目前为止，我们仍然只能根据以往的经验和文献推荐，一个个方案进行试验性治疗。
诱导治疗的常用药物为环磷酰胺（CTX）联合肾上腺皮质激素，主要有美国国家卫生研究院方案、Euro-Lupus方案及小剂量的口服或静脉注射。目前CTX治疗LN的观点：NIH研究只是证实了CTX的安全性，欧洲的研究主要为白色人种，每日口服或隔日静脉注射小剂量CTX的累积疗法同样有效，疗效与用药途径无关，而与累计剂量有关。改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）指导意见认为，终生CTX的使用总剂量不超过36g。
霉酚酸酯（MMF）与肾上腺皮质激素联合是治疗LN的另一选择，年我国香港-广州肾脏病研究显示，口服MMF（2g/d）12个月与口服CTX（2.5mg·kg-1·d-1）6个月+硫唑嘌呤（AZA）6个月相比，两组都使用了同样的皮质激素，在第12个月的完全缓解率、部分缓解率及复发率差异均无统计学意义，但在MMF治疗组感染风险率明显较低。文献中报告的MMF疗效相差较大，原因尚不完全清楚。从以往有关MMF治疗LN的研究中发现，亚洲人似乎对MMF的反应较差，而对CTX反应较好。钙调磷酸酶抑制剂（CNI）类药物也可以用于增殖性以及非增殖性LN的诱导缓解，对合并大量蛋白尿者减少蛋白尿的作用尤为显著。
近年来生物制剂已用于LN的治疗，其中关于利妥昔单抗（RTX）的研究较多。RTX治疗LN可遵从KDIGO建议：对常规治疗无反应者可使用RTX。无论治疗方式如何，最初的缓解率与远期预后相关，CollaborativeStudyGroup显示，完全缓解者10年存活率为94%，部分缓解者为45%，无反应者19%。早期尿蛋白水平的下降及程度也与预后相关，若治疗3~6个月24h尿蛋白定量下降仍未达到50%者预后较差。为此，为取得诱导治疗的缓解率，对初始治疗效果不满意者，应及时换用其他治疗方案。
狼疮性肾炎复燃
复燃是指可测定的包括一个或多个系统的疾病活动性的增加，新出现的或恶化的临床表现或症状和/或实验室检查异常。KeishaL认为，疾病复发的特征为：肾小球滤过率下降超过25%，尿蛋白增加50%，或活动性尿沉渣（5Rbc/hpf和/或出现细胞管型）。LN复燃分为两种：（1）肾炎性复燃：尿肌酐（Cr）增加≥30%，活动性尿沉渣、尿蛋白增加；蛋白尿性（肾病性）复燃：（2）尿蛋白质增加到2g/d，或原为肾病性尿者，尿蛋白排出量加倍。
我们还不能准确地预测患者的复燃，患者复燃的发生可能与是否取得缓解、临床表现的严重程度，如疾病之初血Cr升高、病理类型为Ⅳ型＋Ⅴ型等有关。诱导缓解后LN复燃的比例为10%~65%，每次的复燃都会影响到肾脏的长期存活。LN复燃常常会加重住院率和病死率，超过75%的病死率与LN复燃有关。
狼疮性肾炎的维持性治疗
狼疮性肾炎的缓解是不常见的，即使是完全临床缓解也经常是不持续的。为此，很难确定免疫抑制剂的剂量减少到什么标准是安全的，很难确定是否可以停止免疫抑制剂治疗和何时停止。如果患者无活动性疾病存在至少3年，可缓慢地减少剂量；终止所有免疫抑制剂的治疗对大部分患者来说，是一个难以捉摸的治疗目标。CTX并不是一个好的维持性治疗的药物，MMF与硫锉嘌呤在维持性治疗中的疗效基本上是等同的。对使用MMF维持性治疗有妊娠安排的女性，用硫锉嘌呤替换MMF后患者也是安全的。对于部分患者CNI与皮质激素的联合也是维持性治疗的选择之一。
中华医学信息导报
