膜性狼疮性肾炎ISNRPSV型

临床和病理特征

狼疮性肾炎（LN）是免疫复合物介导的肾小球疾病，诊断需要满足美国风湿病学会（ACR）系统性红斑狼疮（SLE）的分类诊断标准。SLE是一种系统性自身免疫性疾病，最常见的受累器官包括皮肤、肾脏、关节、心脏和浆膜腔。男女发病比例1:9，更常见于非裔美国人。初始发病年龄多见于青少年至30岁，但可见于任何年龄。肾脏受累是SLE主要的临床表现和最常见的死亡原因，肾小球表现为多部位、多种免疫复合物沉积，依据ISN/RPS标准进行诊断分型，主要包括系膜区沉积（I、II型）；内皮下沉积伴内皮细胞增生或明显的基底膜（GBM）双轨，常见坏死和新月体（III和IV型，局灶性、弥漫性LN）；膜性（V型）。膜性LN（V型）占肾活检SLE患者的15%，通常表现为肾病综合征，但可合并局灶性或弥漫性LN（III型或IV型），因此其临床特征可能更加复杂，与局灶性或弥漫性LN活动性病变相关的临床症状可同时出现。在这类病变的治疗过程中，蛋白尿可能需要较长时间才能缓解，比单独增生性LN的预期缓解时间更长。

光镜：大多数进展性V型LN，银染可见GBMs突出的表现是“空洞”和“钉突”（早期表现不明显），伴系膜基质扩张和细胞增生。膜性LN合并增殖性LN（III型或IV型），可见活动性病变，包括新月体、纤维素样坏死和/或毛细血管内细胞增生或节段性硬化相关的疤痕形成。节段性硬化通常和膜性肾病相关的足细胞损伤有关，这可能很难区分疤痕形成是由活动性病变引起，而肾小球毛细血管袢和Bowman’囊锥形纤维粘连，往往提示硬化来自活动性病变而不是常见的节段性硬化。疾病进展过程中可见间质纤维化。

免疫荧光：多克隆满堂亮，超过50%的肾小球一半以上肾小球毛细血管袢表现为IgG占优势或共显性，IgG（核）染色阳性，反映ANA可能阳性。肾小管周围毛细血管很少见到颗粒样免疫复合物沉积，特别是C1q。肾小管基底膜和血管免疫复合物颗粒样沉积，既可见局灶性也可见弥漫性，常见不同的淋巴浆细胞浸润。

电镜：大于50%的肾小球超过一半毛细血管袢，常见散在的上皮下（电子致密物）沉积，伴系膜区沉积，偶见内皮下沉积。内皮细胞胞质可见网状（也称为管网状，tubuloreticular）聚合物。

病因/发病机制

SLE有遗传倾向。细胞凋亡后，细胞核清除异常（由多种环境因素引起，包括紫外线）导致多种核抗原产生，加上B和T淋巴细胞异常，最终形成自身抗体。Toll样受体和树突状细胞激活、高水平干扰素可能使得这一致病过程延续、持久。自身抗体针对各种细胞核成分，包括DNA、RNA、组蛋白和非组蛋白。自身抗体可结合内源性固有抗原，或来自循环的外源“种植”性抗原，而形成原位免疫复合物。免疫复合物沉积的部位决定了损伤反应的应答：系膜区沉积导致系膜细胞增生，内皮下沉积引起内皮细胞增生导致局灶性和弥漫性LN，上皮下沉积引起足细胞反应导致膜性LN。一些药物可能诱导SLE发生LN，尤其是丙基硫氧嘧啶、肼苯哒嗪、普鲁卡因酰胺和异烟肼。满堂亮免疫复合物GN也可见于部分HIV感染患者但无SLE的临床证据。肾脏（免疫复合物）沉积也可见于肾小球外，如多种多样的血管病变，包括轻度血管壁沉积、血栓性微血管病，后者通常见于局灶性或弥漫性LN。血栓性微血管病多见于循环磷脂抗体或心磷脂抗体致病，伴或不伴有免疫复合物沉积。坏死性狼疮性血管炎罕见，纤维素样坏死、透壁性白细胞（transmuralleukocytes）和多种免疫复合物沉积。

鉴别诊断

原发性膜性肾病免疫荧光通常无满堂亮，也没有明显的系膜区、内皮下沉积物，或电镜下无LN的网状聚合物。70%的原发性膜性肾病显示PLA2R阳性，这在LN罕见。其他原因引起的继发性膜性肾病，包括混合性结缔组织病和狼疮样疾病，这必须依赖临床来区别。

诊断要点

50%的肾小球50%毛细血管袢免疫复合物沉积（上皮下和/或基底膜内沉积）

免疫荧光满堂亮，颗粒样毛细血管袢和（常见）系膜区沉积，IgG优势或共显性，电镜可见与上皮下/基底膜内沉积一致的电子致密物

电镜可见内皮细胞胞质内网状聚合物

征

Figure1膜性狼疮性肾炎ISN/RPSV型，肾小球基底膜可见弥漫性空洞（即空泡，蓝色箭头）和小钉突（红色箭头），伴轻度系膜基质扩张和细胞增生（银染）。允许转载于AJKD32(1):e1-e2.1.

Figure2膜性狼疮性肾炎ISN/RPSV型伴局灶性狼疮性肾炎ISN/RPSIII型（即V+III），基底膜可见小钉突（红色箭头）、空洞（即空泡，蓝色箭头）和双轨，早期新月体形成（银染）。允许转载于AJKD32(1):e1-e2.1.

Figure3膜性狼疮性肾炎ISN/RPSV型伴弥漫性球性颗粒样毛细血管袢和系膜区沉积（免疫荧光，IgG）。允许转载于AJKD32(1):e1-e2.1.

Figure4膜性狼疮性肾炎ISN/RPSV型，较多上皮下伴少量系膜区（电子致密物）沉积（蓝色箭头，电镜）。允许转载于AJKD32(1):e1-e2.1.

Figure5膜性狼疮性肾炎ISN/RPSV型伴弥漫性狼疮性肾炎ISN/RPSIV型（即V+IV），较多的上皮下（绿色箭头）、基底膜内（黄色箭头）、频繁系膜区（蓝色箭头）沉积，偶见内皮下（红色箭头）沉积，毛细血管内细胞增多（电镜）。允许转载于AJKD32(1):e1-e2.1.

Figure6膜性狼疮性肾炎ISN/RPSV型，上皮下沉积和内皮细胞胞质可见网状聚合物（蓝色箭头）（电镜）。允许转载于AJKD32(1):e1-e2.1.

参考文献AmJKidneyDis.;70(2):e13-e15

编辑屈凯审核程小红

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