世界中医药大讲堂：第64讲
题目：小儿肾病中医中药最新研究进展
讲者：朱俊
单位：南京中医药大学医院
2本期视频知识点
一、背景介绍
临床上小儿肾病多表现为肾病综合征，其中原发性肾病综合征占90%左右，大量蛋白尿和低蛋白血症为诊断肾病综合征的第二条件，原发性肾病综合征频发多发型以及激素依赖性、激素抵抗型称为难治性肾病综合征。
二、中医学对小儿肾病的认识
从以下几个方面来进行论述，小儿的体质具有稚阴稚阳，体嫩气弱，不耐消乏的特点，对于小儿肾病的中医病名中，内经中首称水水气，灵枢中对其症状做了详细描述，金匮要略中根据脏腑发病提出肾水病名，临床中真正实用的分型为朱丹溪所提出的阳水和阴水之分，近期中医学将小儿肾病归纳为水肿，尿浊和腰痛之中，小儿肾病的主要病机为肺的通调，肾的开阖固摄，三焦和膀胱的气化功能失职导致水液代谢的紊乱以及精微物质封藏失职，小儿由于肺脾肾三脏，沉而未悬，先天禀赋不足，加之感受外邪，或饮食不节，导致肺脾肾三脏亏虚，三焦气化失调，水湿泛滥肌肤而发为水肿，再加上，虚、瘀、热等致病因素导致难治性肾病综合征的发生。本病辨证分型主要有四个本证，五个标证，在难治性肾病综合征中，肾病的中医证侯分布，可以看到湿热内蕴和瘀血内阻证占比例较高，分别列为第一和第四，说明除。虚证之外，标实证也是我们需要重视的。
在激素的使用过程中，不同的证型表现，也有所区别，同样使用的过程中，可以看到湿热内蕴居多，激素减量过程中，湿热内蕴，肝肾气虚，气阴两虚证型较多。关于肾脏病理与中医辨证分型的关系可以看出，中医辨证分型中，总体以脾虚湿困，脾肾阳虚为中心成大致正态分布，随着病理的加重，表现为虚证的例数逐渐增多。
中医的辨证与其他辨证相关因素的关系，从肺脾气虚到脾肾阳虚证的逐渐变化，血红蛋白水平逐渐降低，其中肺脾气虚的免疫球蛋白IgA水平较高，脾肾阳虚证IgA水平较低，对于尿潜血的病人来说，兼夹湿热高于兼夹血瘀，而肺脾气虚和脾虚湿困证，两者发热年龄较大。
分期论治主要有两种分法，第一种根据小儿肾病综合征病情进展周期特点进行分期论治，第二是根据激素使用的不同阶段分期是指。病情进展周期特点进行分期论治，早期使用温阳利水的方法，中期健脾益气，滋阴清热，晚期健脾益气助阳，针对不同的辨证分型有常用的成方，如风水相搏型，会在激素使用基础上配合防己黄芪汤加减，结果发现患儿的水肿消退以及蛋白的转阴时间缩短，降低血胆固醇水平，对于脾虚湿盛证采用当归芍药散加减，可以减少脾虚湿盛的中医证侯积分，脾肾阳虚采用真武汤和五皮饮，脾土得运，肾阳得温，使水肿消退，尿蛋白转阴。激素是目前临床上治疗小儿肾病综合征首选药物，但是长期大量使用，会造成人体阴阳失衡，所以中医中药在治疗中，关于减负增效，平衡阴阳方面可以发挥长足的优势。
根据激素使用的不同时期，可以分为三个时期，激素治疗期，以滋阴降火法为主，激素减量期，益肾健脾法，激素维持期益气健脾法，中医外治法主要包括推拿、艾灸、穴位注射、穴位贴敷、灌肠，有学者使用激素和利尿剂基础上，加用中药，研究发现患儿7日的水肿消退率可明显提高，外治疗法对于缓解肾脏肾病综合征水肿，改善患儿体质起到一定的作用。
小儿肾病的复发，最核心的原因是肺脾不足，常见的诱因是感染、激素使用不当，免疫球蛋白水平过低，饮食不节，和休息不科学。复发时常见的证型是肺脾气虚证，补肺健脾，选用四君子汤，和玉屏风散加减，常用的预防小儿肾病复发的方药主要分为滋补肾阴，益气健脾、活血化淤几大类药，具有改善体液免疫，提高抵抗力，改善肾脏的供血，清除氧自由基，降低纤维蛋白原，抑制血小板聚集，调节肾脏血流量等功能。
现代医家学术观点举例。如吕仁和教授认为，小儿为稚阴稚阳体质，容易招致外邪的入侵，感受风邪容易导致正气受损，因而提出从风论治的思想，提出肾络微型徵瘕的病理假说，提出“六对论治”法，用药的特点是补虚药使用最多，清热药有重要的地位，活血化湿必不可少，祛风解表药常用，善用药对；王凤英教授主要从肺脾肾着手，宣肺健脾益肾，同时滋阴温阳，活血化瘀法贯穿始终；丁樱教授认为本病的主证为肺脾气虚和肾阴阳两虚证，标证有外感、湿热和血瘀，提出标本兼治，扶正祛邪的方法，采用中药和激素序贯疗法来平衡阴阳，治疗难治性肾病综合征加用雷公藤多苷片。
三、总结
临床上的病名使用较统一，对病因病机认识也较一致，致病因素的研究各个专家学者的侧重点有所不同，目前临床上单纯用中医治疗的较少，常配合免疫抑制剂和糖皮质激素进行分期论治，分阶段辨证论治，中医中药的外治法也起到一定的辅助作用，名医名家通过临床实践，形成了各自完整的小儿肾病的诊治体系。
四、展望
随着小儿肾病综合征的患儿越来越多，本病的治疗难点在于如何控制长期复发，减轻激素的依赖和抵抗，中医中药在改善患儿体质，减少复发率方面，寻找新空间，对名老中医经验传承是后辈对小儿肾综诊治的基石。
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