您的位置：狼疮性肾炎传染吗 > 狼疮性肾炎感染 > 以白金耳为主要病理改变的IV型狼疮性肾炎 >

以白金耳为主要病理改变的IV型狼疮性肾炎

导读

本文已于年10月在”中国中西医结合肾脏杂志“第17卷第10期发表。

前言

系统性红斑狼疮(SLE)是一种累及多系统、多脏器的自身免疫性疾病，临床表现多样，常有肾脏损伤及消化系统症状,但SLE并发假性肠梗阻（intestinalpseudo-obstruction,IPO)在临床上较为少见，以白金耳为主要病理改变的狼疮性肾炎更是罕见，一旦发生，常易误诊或漏诊。为提高临床医师对本病的认识,现将我院收治的1例以白金耳为主的IV型狼疮性肾炎伴发假性肠梗阻病例报告如下,并结合文献对SLE伴发IPO的发病机制、治疗及预后进行复习。

病例

薛某，女性，27岁。主因“颜面及双下肢浮肿1月，腹痛伴恶心呕吐5天”入院。1月前劳累后出现颜面及双下肢浮肿，查尿常规：PRO3+、BLD-。5天前出现腹部持续性疼痛、阵发性加剧，伴食欲减退，恶心、呕吐，呕吐物为清水，腹胀，便秘，大便2日未解。2天前出现少尿，而就诊于我院。入院时情况：乏力，食欲减退，腹胀，泡沫尿，尿量减少（24h尿量约ml），无大便。查体：T36.3℃，P88次/分，R19次/分，BP/65mmHg。神志清楚，精神略差，全身皮肤黏膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。上眼睑浮肿，睑结膜未见苍白。心肺查体未见异常。左下腹压痛（+），无反跳痛，未见肠形。肝脾肋下未触及，移动性浊音(-)，肠鸣音5-6/分，双肾区叩击痛及压痛（-），脊柱四肢关节未见异常，双下肢轻度可凹性对称性水肿。

实验室检查：

血常规：WBC2.38×/L、LYMPH0.66×/L、RBC3.16×/L、HGB91g/L、PLT60×/L；尿常规：PRO3+、BLD-；粪便常规：潜血(-)；尿蛋白定量：mg/24h；肝功能：ALT24.6U/L、AST37.1U/L，TP56.9g/L、ALB31.7g/L；肾功能：BUN9.72mmol/L，CRE68.5umol/L，UAumol/L；自身抗体系列：抗核抗体（+)、抗Ds-DNA抗体（+）、抗smith抗体（-），Nukleosomen（+）；狼疮抗凝物（-），抗心磷脂抗体（-）；补体C30.g/L，C40.g/L；ANCA（-）；ESR16mm/h；CRP1.73mg/L；血凝系列：D-Dimer3.3ug/ml；腹部B超：未见明显异常；腹部平片：少许肠胀气，可见较小液平面1个（见图1）。

诊断：

1.系统性红斑狼疮

2.肠梗阻

肾脏病理

免疫荧光可见5个肾小球，IgG++、IgM++、IgA+++、C3+++、C1q++、FRA+颗粒状于毛细血管壁沉积(见图2、3、4、5、6)；光镜可见4条肾皮质、1条肾髓质，26个肾小球，系膜细胞和基质轻度增生，内皮细胞弥漫增生，内皮下、系膜区可见嗜复红蛋白沉积，大量“白金耳”（约40%）及微血栓形成，可见核碎裂，肾小管上皮细胞空泡及颗粒变性，肾间质及小动脉无明显病变(见图7、8)；电镜可见2个肾小球，肾小球内皮细胞和系膜细胞弥漫增生，内皮下大量电子致密物沉积，上皮下、基膜内、系膜区亦可见电子致密物沉积，上皮细胞足突节段性融合。肾小管、肾间质无特殊病变（见图9）。

病理活动性（AI）及慢性指数（CI）评分：

AI-11分，CI-0分，提示病理以活动性病变为主（见表1）。肾脏病理诊断:狼疮性肾炎（毛细血管内增生型狼疮性肾炎IV-G-A型伴大量白金耳形成）。

病例特点

本例临床特点：①青年女性，起病急，病程短；②颜面及双下肢浮肿，蛋白尿，少尿，肾功能急剧坏转；恶心、呕吐、腹痛、便秘；③全血细胞减少；④B超未见明显异常；腹部平片可见肠胀气、液平面；⑤抗核抗体（+），抗Ds-DNA抗体（+）、Nukleosomen（+），C3明显下降，ANCA、ESR、CRP未见异常；⑥肾脏病理诊断为狼疮性肾炎（毛细血管内增生型狼疮性肾炎IV-G-A型伴大量白金耳形成）。依据以上特点诊断考虑：系统性红斑狼疮、毛细血管内增生型狼疮性肾炎IV-G-A型伴大量白金耳形成、假性肠梗阻。IV狼疮性肾炎病情活动多剧烈，镜下血尿明显和（或)伴见无菌性白细胞尿，以肾病综合征、尿量减少、肾功能坏转常见。本例表现为非肾病综合征范围蛋白尿、无明显血尿及白细胞尿，肾功能急剧坏转，而病理表现为毛细血管内增生、大量白金耳形成、以活动性病变为主（AI-11分）；消化系统表现为腹痛、腹胀、恶心、呕吐，腹部平片见肠胀气、液平面，考虑肠梗阻，但寻找病因方面未发现引起梗阻的明确诱因，考虑SLE并发IPO可能性大。SLE出现消化系统表现多见于血管炎样损害，本例未见便血、栓塞、发热等。本例SLEDAI积分为10分（中度活动）、补体C3明显下降、肾脏病理AI-11分、肾功能急剧坏转，考虑SLE活动。处理：糖皮质激素（强的松1mg/kg.d）联合烷化剂（环磷酰胺0.8～1.0/月）诱导治疗，肠梗阻内科保守治疗。10天后患者尿量正常、肾功能改善，腹痛、恶心、呕吐等消化道症状消失；1月后24小时尿蛋白定量转阴，血浆白蛋白及肾功能恢复，消化系统症状未复发。患者诱导期病情稳定，后续给予小剂量糖皮质激素（强的松10mg/日）维持。

讨论

系统性红斑狼疮(SLE)国内发病人数约为70/10万人，好发于青年女性，男女之比约为1:9，也可见于老人和儿童[1]。狼疮性肾炎（lupusnephritis,LN)是SLE伴发的肾脏损害，是SLE最常见且最严重的临床表现之一。SLE的发病机制尚不明确，临床表现多样化，诊断参照年美国风湿病学会（ACR）对SLE的分类修订标准[2]。LN的诊断除符合SLE诊断标准外，应具有肾脏累及的表现。大多数LN患者需做肾活检，明确病理类型并判断病变的活动性（AI）和慢性化（CI）指标，确立治疗方案。LN的病理分型目前多参照年国际肾脏病学会和肾脏病理学会修订的分型[1]。IV型LN活动性改变较多见,可见白金耳、纤维素样坏死、苏木素小体、细胞新月体改变，而慢性改变如肾小管萋缩、间质纤维化也常见，多表现为病情危重，进展迅速。以白金耳为主要表现的IV型LN临床不多见，伴发IPO更是少见，临床表现复杂多变、易于误诊。本例提示以白金耳为主要表现的狼疮性肾炎，肾脏病理改变以活动性病变为主，可与毛细血管内增生并存，光镜下可以见到微血栓、核碎裂等活动性改变，但细胞外增生、慢性化改变未见。其肾功能恶化主要原因与大量白金耳形成和毛细血管内增生，“内挤外压”，导致肾小球毛细血管管腔狭窄、堵塞。本例以肾炎综合征为主，血尿不突出，未见无菌性白细胞尿，但肾功能坏转迅速，此类LN的临床特点还有待于大样本病例观察、验证。另外，本例肾外表现不多，但表现为IPO等少见临床伴发症，应当警惕。从治疗反应来看，此类LN对糖皮质激素及免疫抑制治疗反应较好。而毛细血管内增生的IV型LN，病理上同样是以活动性改变为主，临床表现多为肾病综合征、肾功能恶化，对糖皮质激素及免疫抑制剂的反应往往较差。

假性肠梗阻（IPO）是排他性诊断，临床有原发和继发之分[3]。原发性IPO主要是由肠壁平滑肌或肠肌神经丛病变所引起，可表现为家族性或散发性发病。继发性IPO可继发于多种基础疾病，如结缔组织病、淀粉样变性、神经系统疾病、内分泌病等。IPO的发病机制多考虑为肠道运动功能障碍，临床表现为发作时有程度不等的恶心、呕吐、腹痛、腹泻；缓解期可无或只有较轻的症状，如腹胀等。简而言之，IPO是有肠梗阻的临床症状及体征，但无机械性梗阻证据，其诊断应结合病史、体征、实验室检查、X线表现与食管及小肠测压等，同时依靠影像学及内镜检查除外机械性肠梗阻。

SLE约50%的患者可出现消化系统症状，但伴发IPO临床较为罕见[4、5]。SLE并发IPO的发病机制尚不明确，可能的机制为：（1）与肠系膜血管炎有关[6、7、8、9]。SLE并发IPO患者抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)多为阳性，ANCA通过激活中性粒细胞脱颗粒，释放蛋白酶、活化毒性氧自由基，增加一氧化氮或直接与内皮细胞结合，损伤内皮细胞，参与血管炎的发病[10]。肠系膜血管产生免疫炎症性损伤，导致肠道平滑肌损伤和肠道蠕动功能异常，肠道缺乏推动力，导致临床出现胃肠道症状。本例患者ANCA（-），未见大便出血，未进行肠粘膜活检，发生IPO是否与血管炎相关尚难定论；（2）免疫复合物介导：免疫复合物沉积在小血管壁，可以导致炎细胞浸润、坏死，继而引起肠道平滑肌纤维化和萎缩，伴黏膜下浆膜血管增生[11、12]；而SLE伴发IPO患者大多数补体明显下降，且糖皮质激素治疗反应较快。本例患者低补体血症，经糖皮质激素治疗，病情迅速好转，与文献相符，提示其发病可能是免疫复合物介导；（3）IPO的发生与狼疮活动有一定相关性[11、13]。王霞等[11]观察了30例SLE伴发IPO的患者，其中14例SLEDAI评分≥12分。本例SLEDAI-10分、肾脏病理AI-11分、SLE活动，而临床伴发IPO，提示二者之间可能具有一定的相关性。

SLE伴发IPO的早期诊断尤为重要。临床上表现为系统性损害，确诊或疑似SLE，同时伴有消化系统症状如恶心、呕吐、腹痛、便秘等，需行X线检查、胃肠道管腔测压、病理学检查[14]，证实肠梗阻的存在，并排除机械性肠腔堵塞、神经性病变、内分泌疾病及其他继发病变引起的IPO，即可考虑为SLE合并IPO。而对于以IPO为首发症状的患者,若伴有多系统受累，应检测自身抗体系列以除外SLE并发IPO。

SLE合并IPO，尽早应用糖皮质激素及免疫抑制剂干预，临床治疗反应较好，近期预后较理想[6-15]。

参考文献

[1]王海燕.肾脏病学.第3版[M].北京:人民卫生出版社,:-.

[2]PetriM.SystemicLupusInternationalCollaboratingClin-

ic(SLICC);SLICCRevisionoftheACRClassificationCri-

teriaforSLE[J].ArthritisRheum,,60(Suppl10):.

[3]陈灏珠.林果为.实用内科学.第14版[M].北京:人民卫生出版社,:-.

[4]HalleguaDS，WallaceDJ．Gastrointestinalmanifestationsofsystemic

lupuserythematosus．CurrOpinＲheumatol，，12(5):-．

[5]SultanSM，IoannouY，IsenbergDA．Areviewofgastrointestinal

manifestationsofsystemiclupuserythematosus．Ｒheumatology(

Oxford)，，38(10):-．