周逊肾内科主任
有许多肾小球肾炎，其主要异常表现就是尿蛋白高.在我国，占据尿毒症第一位原因的是肾小球肾炎，就与患者长期存在尿蛋白有关。比如IgA系膜增生性肾炎及狼疮性肾炎等，如果能够将尿蛋白降下来，就能够降低或避免尿毒症的患病风险，甚至不得尿毒症。然而，你会发现，还有不少肾脏疾病，患者的尿蛋白并不高或不太高，比如多囊肾病及高血压性肾损害等，最后发展成尿毒症的也不在少数。所以说，虽然降蛋白治疗是非常重要的，但也并非只要能够将尿蛋白降了，肾病就不会发展成尿毒症。这是因为，影响慢性肾脏病进行性进展的因素有很多。也就是说，除了尿蛋白之外，还有很多因素也会伤害肾脏，导致肾功能逐渐恶化。
因此，尿蛋白降了之后，肾病患者至少还需解决如下四个问题。
1.隐性感染灶也要清除
由于免疫功能低下，肾病患者容易并发感染性疾病，而感染不仅会引起血肌酐升高，让肾病更快与尿毒症接近，感染而且会让尿蛋白更难降下来，它又是肾衰竭的长期影响因素。感染：一般包括容易识别或看得见的显性感染，如上呼吸道感染与肺炎等；也包括不容易识别或看不见的隐性感染，如口腔内的感染与无症状的尿路感染等。显性感染，一般都会有明显的临床表现，再做相关化验检查就能够识别，积极抗感染治疗即可；隐性感染，一般并无明显症状，可从口腔、尿路、肛周、妇科及消化道等方面进行仔细识别，同时做相应的化验检查，就能够确定，只要能够识别出来，治疗起来并不难。
2.继续将尿蛋白降到位
只是把尿蛋白降了，仍然是不够的，还要看有没有降到位。尿蛋白降了一点与降到位，患者的预后会有很大不同。不一样的肾病，其尿蛋白能够降下来的目标值也会不同。同样一种肾病，降蛋白的目标值还会有个体化差异。微小肾病，尿蛋白降下来的目标值应该是小于0.15g；膜性肾病，尿蛋白降下来的目标值应该是小于0.3g；IgA肾病，尿蛋白降下来的目标值应该是小于0.3-0.5g；狼疮性肾炎，尿蛋白降下来的目标值应该是小于0.5-1.0g；等等。继续降蛋白的治疗方案，可以在原来用药基础上作进一步调整，也可以重新更换治疗方案。举例来说，比如IgA肾病，经激素治疗后，患者的尿蛋白仍然超过0.5克，此时可在原来用药基础上加用雷公藤多甙片进行治疗。
3.控制血压达标也重要
除了尿蛋白之外，高血压也是慢性肾脏病进行性进展的危险因素。合并有高血压的慢性肾脏病患者更容易发展成慢性肾衰竭与尿毒症。比如，继发肾性高血压的IgA肾病更容易进展成尿毒症、血压未达标的高血压性肾损害患者更容易发展为尿毒症、出现高血压而几乎无蛋白尿的多囊肾病也会向尿毒症方向发展，等等。因此，控制血压达标就显得异常重要。与肾病有关的高血压，首选降压还是RAS阻滞剂，即沙坦或普利类降压药，因为这类药物有双重作用：一是通过降低全身血压来达到保护肾脏的效果；另一是具有降血压之外的降蛋白与改善肾脏的效果。使用这类药物降血压与保护肾脏，应尽可能使用“最大可耐受剂量”。若血压仍未降至达标，再考虑加用其它类型的降压药。
4.还应解决其它小问题
对于具体肾病患者来说，导致慢性肾脏病进展及影响肾功能的因素不仅仅是尿蛋白与高血压，通常还会有其它影响因素。比如：糖尿病肾病，患者必须解决血糖不达标的问题；尿酸性肾病，患者必须解决血尿酸未纠正的问题；肥胖相关肾小球病，患者必须解决体重严重超标的问题；慢性药物性间质性肾炎，患者必须解决肾毒性药物继续伤害肾脏的问题；慢性肾盂肾炎，患者必须解决细菌继续感染肾脏的问题；等等。相对于尿蛋白与高血压，这些或许都是“小”问题，但是，有的时候却是“大”伤害。这些“小”问题也解决了，肾病发展成尿毒症的风险就会进一步降低。
结语：肾病患者的尿蛋白高了，配合经治医生积极采取有效降蛋白措施肯定没有错，但还应尽可能将尿蛋白降至合理区间，同时还必须解决如上四个问题。只有这样，才有希望避免将来得尿毒症。
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