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狼疮性肾炎的诊治现状与思考

余学清

撰写

余学清（广东医科大学）

编辑

闵俊

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亚洲人群狼疮性肾炎（LN）现患率高达50/10万~80/10万，其中14%～33%患者药物治疗无效，27%～66%治疗有效的LN患者可发生复发，5%～20%患者10年后发展至尿毒症。

LN临床表现、病理损伤、治疗反应与预后在不同人种间存在差异。与白种人相比，非洲裔美国人LN临床病理改变重、持续缓解率低、患者预后与肾脏预后差。一项在高加索人种与美国非洲裔人种中比较诱导治疗口服吗替麦考酚酯（MMF）与静脉使用环磷酰胺（CTX）疗效的临床研究显示，MMF的总缓解率明显高于CTX（52.1%v30.4%）。但在中国人群研究发现两者总缓解率相当（95.0%v90%），且均明显高于高加索人种与美国非洲裔人种。另一项同时纳入高加索人种、亚裔、非洲裔美国人的研究发现，在高加索人种与亚裔人群中MMF与CTX治疗反应相似，仅在非洲裔美国人中MMF缓解率较高。以上研究充分说明了不同人种对治疗的反应差距大。

目前LN治疗的策略仍然是：诱导治疗阶段分为以“尽快控制炎症、争取完全缓解”为目标，维持期的治疗则是以“防止疾病复发，减少药物毒副作用，保护肾功能”为目标。

LN的治疗在许多国际指南中都有所提及，但仍需要更多来自我们亚洲的证据来证实和补充。一项中国南方人群的LN研究，比较了他克莫司（TAC）与CTX诱导、硫唑嘌呤（AZA）维持治疗的效果。该研究发现，TAC完全缓解率高、起效时间短、不良反应少。中国LN多靶点治疗研究显示，MMF联合TAC与CTX相比，总缓解率高、不良反应相似。ALMS研究发现，MMF用于维持治疗优于AZA。经我国科研工作者的不懈努力，越来越多来自中国的证据得到国际的认可和重视。

LN诊治过程中，应当重视患者存活与肾脏存活及其相关危险因素的问题。来自笔者中心HELP狼疮肾炎数据库的研究为提高患者存活与肾脏存活，寻找其危险因素提供了证据。笔者中心LN患者以中青年居多，女性为主，病理类型IV型、V型多见，复发比例约为15.5%，患者10年存活率为92.1%，影响患者死亡的独立危险因素有男性、平均动脉压高、尿蛋白多、肌酐升高、未使用免疫抑制剂治疗；10年肾脏存活率为87.0%，影响患者肾脏存活的独立危险因素有抗心磷脂抗体阳性、尿蛋白多、肌酐升高。笔者中心LN患者死亡的两大主要原因是感染和CVD死亡，其中感染以呼吸道、肺部感染多见。

LN临床表现多样，可合并其他自身抗体阳性、临床并发症以及不同病理改变。我中心LN基因目标区域测序发现LN易感稳定点同时与抗心磷脂抗体相关。进行回顾性分析发现，IgG型抗心磷脂抗体与临床活动性表现、病理活动性病变更为相关，是肾脏预后的独立危险因素。ANCA阳性LN患者存活无差异，但肾脏存活差。合并AKI的LN患者存活差，肾脏存活差，且与AKI分期相关。存在中-重度肾间质炎症细胞浸润的LN患者存活差、肾脏存活差，是独立危险因素。有无新月体形成的LN患者与肾脏存活差别不大，但存在高比例（≥50%）新月体的LN患者与肾脏存活差，新月体比例是LN患者发生不良预后的独立危险因素，每增加10%相对风险增加17%。

综上所述，我国狼疮性肾炎发病率高、治疗反应相对比欧美人群高，影响预后因素较多，需要大家付出更多的努力，利用中国的人群优势，结合现有的各种技术手段，探明LN发病原因和进展机制，早期预测患者治疗反应和预后的生物学标志物，以及疾病特异性干预靶点，研发疾病特异性的治疗，提高治疗效果，减少副作用。