作者：周瀛
蚌医院风湿免疫科
近期屠呦呦教授的团队有关青蒿素的研究进展已经广为人知，很多人对于青蒿素治疗系统性红斑狼疮（SLE）的前景非常期待，但是也有人心中满是疑惑，作为一种抗疟药物，怎么能会成为狼疮治疗的前景用药呢？抗疟药又为何会引申用于治疗狼疮呢？
其实，在青蒿素治疗狼疮的名声大振之前，早已有一种抗疟药物用于狼疮的治疗，就是羟氯喹。
指南及共识推荐的抗疟药治疗SLE
纵观近几年世界各国有关SLE的治疗指南里，羟氯喹都被推荐应用。年由一个国际工作组制定的SLE“目标治疗”中明确提出只要没有明确的禁忌证，所有SLE患者都建议使用抗疟药物，因为这不仅可以很好地改善患者病情，还可以减少长期的死亡率（表1）1。
表1系统性红斑狼疮的目标治疗：原则和推荐意见
年EULAR最新的SLE管理指南中，羟氯喹仍然被推荐用于所有SLE患者，除非药物不耐受，或存在无法使用的情况（图1）。
图1无肾脏损伤系统性红斑狼疮的治疗
新发布的《中国版皮肤型红斑狼疮诊疗指南》中也将抗疟药物列为系统治疗的一线用药，该指南汇总的抗疟药物研究所能达到的治疗有效率超过80%2。
在拉丁美洲，英国BSR指南以及加拿大CRA的SLE指南中也都有羟氯喹的身影。
抗疟药物对于SLE患者预后的影响
从治疗机制来说，羟氯喹可以阻断抗原递呈、抑制NK细胞活性，同时通过多种机制比如拮抗前列腺素、多部位阻断过氧化物释放等起到抗炎作用，此外还有抗血管生成，阻断TLR-7和TLR-9活化等一系列作用。但是任何药物的效果都必须经过临床实践的证明。下面我们来看看羟氯喹在SLE临床实践中的一些研究进展。
早在年，权威医学杂志《新英格兰医学杂志》就发表了一项有关的随机双盲试验，试验的结果证明持续性使用羟氯喹的狼疮患者病情复发率明显降低3。
而在年发表的一项研究中，例被疑诊为SLE的患者进行回顾性分析；例最终符合SLE的诊断，其中26例患者在诊断明确之前服用了羟氯喹，这26例患者从临床症状出现到最后完全符合ACR诊断标准的时间间隔较未使用羟氯喹的患者明显延长，同时还被发现羟氯喹使用可以减少自身抗体的产生。这些结果说明羟氯喹的使用可以明显延缓SLE的发生时间，减少病情过早出现带来的损害4。
而羟氯喹对于SLE长期治疗效果也得到了多项研究的肯定。年发表的一项包含例SLE患者的长期随访中，使用羟氯喹的患者死亡率4.4%，未使用的患者死亡率高达11.5%，羟氯喹降低了38%的死亡率（图2）5。
图2抗疟药物的应用提高了SLE患者生存率
另一项包括例狼疮性肾病在长达个月的随访结果提示使用羟氯喹不仅可以明显地改善患者的死亡率，还可以减少患者终末期肾病发生的几率（图3）6。
图3抗疟药物减低了SLE患者终末期肾病的发生率
羟氯喹的合理应用，需注意视网膜损伤
鉴于羟氯喹在风湿性疾病中的广泛应用，年发布的《羟氯喹治疗风湿性疾病专家共识》对羟氯喹的使用进行了说明（表2），其中和SLE有关的包括：“羟氯喹可作为SLE患者的基础用药，在无禁忌证的情况下，可以长期使用”及“氯喹可用于治疗妊娠期SLE患者”“于SLE或RA治疗时，羟氯喹的初始剂量建议为mg/d，持续3~6个月或以上”7。
尽管羟氯喹可以长期使用，但是羟氯喹高剂量和长期应用易引起不可逆的视网膜病变，因此共识定义了有视网膜病变高危因素的患者，包括羟氯喹累积剂量达g，服用时间超过7年，肥胖、严重肝肾疾病或高龄，既往存在视网膜、黄斑病变或白内障，同时共识建议高危因素患者在羟氯喹治疗期间应每年接受1次眼科检查，另外对4-氨基喹啉类化合物过敏的患者以及有眼底黄斑病变者禁用羟氯喹7。
表2羟氯喹在SLE和RA中应用共识要点
后记
需要注意的是羟氯喹治疗SLE益处颇多并不代表它是万能神药。目前流行“无激素化”治疗SLE的趋势，且羟氯喹被认为是维持期可以替代激素的最佳选择，但从临床实际情况来看，病情活动期的SLE患者仍然无法完全不用激素。在各国指南中糖皮质激素联合环磷酰胺、硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯等免疫抑制剂还是病情诱导缓解期首选考虑的方案，更加残酷的是临床完全单用羟氯喹控制良好的SLE患者还是凤毛麟角。这也为后续抗疟药被过度高捧的现象提了一个醒，SLE从来不是单一因素所致，治疗也是。
参考文献：
1.vanVollenhovenRF,MoscaM,BertsiasG,etal.BertsiasTreat-to-targetinsystemiclupuserythematosus:re公益中国援助定点白癜风医院北京哪家看白癜风好
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