高达75%的系统性红斑狼疮（SLE）患者可有狼疮性肾炎（LN）的表现。国际肾脏病理协会所定义的膜性LN（MLN，即Ⅴ型LN）较增殖性LN（PLN，即Ⅲ型和Ⅳ型LN）少见，大约可见于10%~20%的患者。PLN和MLN在同一患者中可以并存。
1.MLN的临床表现
MLN与PLN的临床表现不同（表1）。青年女性多见，但男性易患严重MLN。MLN患者通常表现为大量蛋白尿，尿沉渣镜检可能会有镜下血尿和红细胞管型，肌酐一般正常或轻度升高。出现严重血尿或细胞管型，无论肌酐是否增高，都提示同时合并PLN，这类患者比单纯MLN预后更差。
血栓形成和肺动脉栓塞可能是MLN的临床特点。严重的低蛋白血症（Alb2.8g/dL）明确与血栓风险增高有关。抗磷脂抗体和低蛋白血症同时存在很可能增加血栓性疾病的风险，降低启动抗凝治疗的阈值。
表1MLN与PLN的临床表现比较
类型
高血压
蛋白尿
肾功能变化
Ads-DNA
补体
MLN
少见
多为大量
差异大，一般进展缓慢
多正常
多正常
PLN
常见
差异大
若不治疗，进展迅速
升高
下降
2.治疗
MLN的预后较好，但仍有相当一部分患者进展至终末期肾病，最佳治疗方法尚不明确。肾功能正常、24小时尿蛋白2.0g的患者不需要免疫抑制剂治疗，以抗蛋白尿和控制血压为主。有大量蛋白尿、肾小球滤过率（GFR）下降、MLN与PLN并存的患者通常给予免疫抑制治疗。
（1）非免疫治疗
ACEI抑制剂：虽然缺乏ACEI在MLN有效的随机前瞻性试验这一直接证据，许多临床医生认为应该使用ACEI或ARB。
控制血压：限盐（2g/d）和利尿剂可能有益于控制疾病进展，尤其是对大剂量激素治疗出现容量依赖性高血压的患者。RAAS抑制剂可作为高血压患者的一线降压药，控制血压≤/80mmHg。
降脂：高脂血症是狼疮性肾炎CKD进展的主要预测因素。调整生活方式，如戒烟、减轻体重和常规有氧运动具有重要意义。他汀类药物可用于预防心血管事件。
抗凝：大量蛋白尿并严重低蛋白血症的患者推荐抗凝。这类患者发生DVT、肺栓塞、深静脉栓塞的风险高。
抗疟药：具有免疫调节作用，所有患者包括孕妇均可使用，预防狼疮复发、延长生存期、预防不可逆性靶器官损害和降低血栓形成风险。
女性患者在治疗期间需积极避孕。为降低血栓风险，应避免使用雌激素治疗。
（2）糖皮质激素
糖皮质激素是肾小球肾炎免疫抑制治疗的主要药物。MLN患者临床常用药为泼尼松0.5-1mg/kg/d，口服给药，根据患者临床反应，可考虑给予激素脉冲治疗。
（3）免疫抑制治疗
①吗替麦考酚酯（MMF）
免疫抑制剂首选MMF。多个随机对照试验已经证实，在诱导治疗阶段，MMF疗效等同环磷酰胺；在维持治疗阶段，MMF优于环磷酰胺。MMF的主要的不良反应是感染，其肾毒性较钙调磷酸酶抑制剂小，但MMF在MLN中的疗效仍需大样本临床研究验证。建议足量连续使用6个月，然后适当减量持续维持2-3年以上，然后逐渐减量。
②环磷酰胺（CTX）
美国国立卫生研究院的一项针对MLN的随机对照临床研究证实，糖皮质激素联合环磷酰胺或环孢素治疗组12个月内蛋白尿完全缓解率为46%，而单用糖皮质激素组为13%。推荐使用每2周静脉注射1次，每次0.5g，使用6次后改为MMF。如果是MMF无效换成CTX的患者，CTX使用6次后改为钙调神经磷酸酶抑制剂。
③钙调神经磷酸酶抑制剂（CNIs）
如果MMF不能耐受，可选用CNIs。环孢素起始剂量mgbid，他克莫司（TAC）起始剂量1mg或2mgbid，蛋白尿减少后维持2年减量。由于CNIs存在肾毒性，在肾小球滤过率40mL/min的患者需慎用。
④免疫抑制剂联用
研究表明，MMF联合TAC（+激素）诱导治疗我国MLN与PLN并存患者的9个月完全缓解率为65%，且不良事件较少。
（4）利妥昔单抗
观察性研究证实，利妥昔单抗可有效治疗原发性MLN。狼疮患者接受利妥昔单抗+激素+MMF/CYC联合治疗1年后，部分缓解或完全缓解率可达63%，但MLN患者临床应答反应低于PLN。
3.重复肾活检
经过积极治疗仍蛋白尿持续超过1g/24h的患者建议重复肾活检，了解患者蛋白尿的原因是肾小球硬化还是疾病活动。对于初始治疗有效，而后肾功能恶化或蛋白尿增多的患者也建议重复肾活检。
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