《职业病学》(代码)医学卫生资格考试主治医师中级职称考试大纲、考试动态、历年考—点、知识点笔记、经验技巧模拟题库无忧通关辅导课程课件押题密卷历年考点系列：
下期预告：职业病学NO.6历年考点汇总
本期目录
NO.5历年考点汇总
肾内科学
神经内科学
内分泌学
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肾内科学
1单元尿液检查
1．变形红细胞血尿为肾小球源性，均一形态正常红细胞血尿为非肾小球源性。
2．对鉴别是否肾小球源性血尿最有意义的是变形红细胞血尿。
3．出血量超过1ml/L为肉眼血尿。初段血尿提示前尿道病变，终末血尿提示膀胱三角区、后尿道、精囊、前列腺病变，全程血尿提示膀胱、输尿管及肾脏的疾病。
4．血尿描述正确的是尿沉渣高倍镜下视野红细胞3个。
5．健康成人24h尿中排出蛋白总量为～mg。
6．成人尿蛋白量超过mg/d称为蛋白尿。肾小球性蛋白尿最常见。
7．区别血尿与血红蛋白尿的主要方法是做尿沉渣镜检。
8．选择性蛋白尿的特点是仅有白蛋白滤过增多。
9．选择性蛋白尿的特点是以白蛋白为主。
10．正常尿中可偶见透明管型。
11．鉴别肾盂肾炎和下尿路感染最有意义的是尿中白细胞管型。
12．尿中发现大量透明管型时，提示病变在肾小管和肾小球。
13．肾脏疾病中出现血尿最常见的原因是肾小球肾炎。
14．粗大上皮细胞管型，常见于肾病综合征。
第2单元肾小球疾病
概述
1．原发性肾小球疾病的发病机制，多数是免疫介导性炎症所致。
2．始发的免疫反应需要引起炎症反应才能导致肾小球损伤。
3．原发性肾小球疾病的病理分型包括轻微病变型肾小球肾炎、系膜增生性肾小球肾炎、膜性肾病、硬化性肾小球肾炎、局灶性节段性病变。
4．肾组织活检的绝对禁忌证：明显出血倾向、重度高血压、精神病、不配合或无法配合、孤立肾、小肾。
5．典型病例：若肾活检示肾小球系膜轻度增生，系膜区可见免疫复合物沉积，最可能的诊断为系膜增生性肾小球肾炎。
急性肾小球肾炎
1．急性肾小球肾炎是以急性肾炎综合征为主要临床表现的一组疾病。
2．多见于链球菌感染。常见的感染部位是上呼吸道（多见于扁桃体炎）或皮肤感染（多为脓疱疮）引起。
3．急性肾炎的主要临床表现是水肿、血尿、少尿、高血压。
4．急性肾小球肾炎与急进性肾小球肾炎临床相似之处为以急性肾炎综合征起病。
5．链球菌感染后急性肾小球肾炎必有的临床表现是镜下血尿。
6．水肿特点为晨起眼睑水肿或伴有下肢轻度可凹性水肿。
7．治疗以休息及对症治疗为原则。急性肾衰竭患者应予透析。
8．典型病例一：男性，32岁。咽痛、咳嗽、发热，2周后发现尿色红，眼睑水肿，尿量0ml/24h。体检：全身皮肤未见皮疹，血压/mmHg。化验：尿蛋白++，红细胞50～60/HP，血白蛋白32g/L，血肌酐μmol/L。上述临床表现最可能的诊断是急性链球菌感染后肾炎。
9．典型病例二：男性，14岁，上感后2周出现肉眼血尿，血压/95mmHg，临床诊断为急性肾小球肾炎，控制血压应首选利尿药。
10．典型病例三：男性，16岁，感冒1周后出现颜面及双下肢水肿。查体：血压/90mmHg，颜面及双下肢轻度水肿。尿常规：蛋白++，红细胞+。血肌酐μmol/L，补体C轻度下降。诊断为急性肾小球肾炎。不宜使用糖皮质激素，宜用利尿药、血管紧张素转化酶抑制药、血管紧张素Ⅱ受体拮抗药、钙离子拮抗药。
急进性肾小球肾炎
1．临床以急进性肾炎综合征、肾功能急剧恶化、早期出现少尿性急性肾衰竭为特征。
2．本病病理改变特征为新月体性肾炎。
3．诊断急进性肾小球肾炎最有价值的指标是50%以上肾小球囊内有大新月体形成。
4．熟练掌握原发性急进性肾炎的3种类型及相关抗体。
5．急进性肾小球肾炎Ⅰ型患者血浓度常升高的抗体是抗肾小球基底膜抗体。
6．急进性肾小球肾炎Ⅲ型的肾病最常出现中性粒细胞胞浆抗体阳性。
7．免疫复合物型患者常有前驱上呼吸道感染史。
8．梗阻性肾病，常突发或急骤出现无尿，但无急性肾炎综合征表现。
9．血浆置换是Ⅰ型RPGN的首选治疗方法。
10．属于激素冲击治疗的适应证是新月体性肾炎。
11．典型病例一：男性，26岁。急起血尿、少尿、水肿、高血压，肾功能急剧恶化。B超示双肾增大，肾活检可见70%肾小球的肾小囊中有大新月体形成。最可能的诊断是急进性肾炎。
12．典型病例二：男，21岁，感冒后7d出现颜面及双下肢水肿，尿少。查体：血压/mmHg，尿蛋白++，尿沉渣：红细胞++，血肌酐μmol/L。2周后少尿，BUN29mmol/L，血肌酐μmol/L，最可能的诊断是急进性肾小球肾炎。
13．典型病例三：男性，65岁，因乏力、低热、咯血、蛋白尿住院，后出现进行性少尿，做肾活检，结果为细胞新月体性肾小球肾炎，血清ANCA(+)，首选的治疗是甲泼尼龙冲击。
慢性肾小球肾炎
1．慢性肾小球肾炎以不同程度蛋白尿、血尿、水肿、高血压为基本临床表现。最终发展为慢性肾衰竭。
2．慢性肾盂肾炎主要辅助检查项目应是静脉肾盂造影。
3．判断是否为慢性肾功能不全应首选的检查是肾穿刺。
4．Alport综合征常起病于10岁之前，且有阳性家族史。
5．治疗目标为防止或延缓肾功能进行性恶化，改善或缓解临床症状，防治严重并发症。
6．治疗上应予低蛋白低磷饮食。控制尿蛋白1g/d，血压控制在/80mmHg以下。
7．慢性肾小球肾炎患者，当蛋白尿1g/d时，血压控制的理想水平是/75mmHg以下。
8．慢性肾小球肾炎，主要原因为水、钠潴留的高血压治疗可首选呋塞米。
9．治疗慢性肾小球肾炎，可引起高血钾的药物是ACE抑制药类。
10．典型病例一：男，36岁，间歇性水肿12余年，伴恶心、呕吐1周。查血红蛋白80g/L，血压/mmHg，尿蛋白++，颗粒管型2～3个/HP，尿比重1．～1．。可能的诊断是慢性肾小球肾炎。
11．典型病例二：男，38岁，间歇性水肿10余年，伴恶心、呕吐1周。血压/mmHg。血常规血红蛋白80g/L。尿常规：尿蛋白++，颗粒管型2～3个/HP。血肌酐μmol/L。原发病的诊断可能是慢性肾小球肾炎。
肾病综合征
1．肾病综合征最重要的诊断依据是24h尿蛋白3．5g，血浆白蛋白30g/L。
2．肾病综合征最基本的表现是尿蛋白定量3．5g/24h。
3．水肿可晨起自眼睑开始，活动后从下肢开始，以后延及全身。
4．尿检可见红细胞及各种管型。血液中尿素氮和肌酐升高。
5．肾病综合征主要辅助检查项目应是肾活检。
6．在原发性肾病综合征中，关于微小病变型肾病的特点是光镜下肾小球基本正常，可见近曲小管上皮细胞脂肪变性；免疫荧光检查阴性；镜下血尿发生率低，一般不出现肉眼血尿；对激素治疗敏感。
7．微小病变型肾病呈典型肾病综合征的表现，90%以上对糖皮质激素治疗敏感，易复发。
8．肾病综合征常见并发症有感染、血栓及栓塞、急性肾衰竭等。膜性肾病最易并发血栓栓塞。
9．老年人继发性肾病综合征常见的疾病是糖尿病肾病。
10．糖皮质激素治疗原则为起始足量、缓慢减药、长期维持。
11．用糖皮质激素治疗病情可以得到改善的一组肾脏疾病是微小病变病、狼疮性肾炎、免疫性急性间质性肾炎。
12．可导致肾病综合征合并急性间质性肾炎的药物是非甾体抗炎药(NSAIDs)。
13．肾病综合征引起水肿的主要机制是血浆胶体渗透压降低。
14．肾病综合征合并肾静脉血栓形成的患者，药物治疗中作用肯定的是低分子肝素。
15．难治性肾病综合征的治疗药物是甲泼尼龙（甲基强的松龙）、环孢素A、环磷酰胺、硫唑嘌呤。
16．典型病例一：男性，42岁，因大量蛋白尿，高度水肿，诊断肾病综合征入院。肾穿活检病理为：微小病变型。即予泼尼松60mg/d口服，症状有所控制。治疗3周后，又出现大量蛋白尿，双下肢水肿加重，肾功能减退。此时首先应考虑急性肾衰竭。
17．典型病例二：女性，34岁，已诊断肾病综合征，近3d右下肢痛、凉，右足背动脉搏动触不清，指（趾）皮肤发绀，应首先考虑的合并症是右下肢动脉栓塞。
18．典型病例三：男性，52岁。因肾病综合征入院做肾活检，病理显示膜性肾病。治疗过程中突然出现双侧肾区疼痛，尿量减少，低热，蛋白尿显著增多伴肉眼血尿，下肢水肿加重，肾功能较前稍有减退。B超示双肾大小较前有所增大。此时最可能的原因是肾静脉血栓形成。
19．典型病例四：男性，22岁，原发性肾病综合征患者，首次治疗，每日用泼尼松60mg，3周后尿蛋白仍为(+++)，此时应用原量继续观察。
IgA肾病
1．IgA肾病以血尿为主要表现。
2．IgA肾病描述正确的是免疫病理诊断，是以血尿为主要表现的原发性肾小球疾病。
3．常见病理类型主要为系膜增生性肾小球肾炎。
4．好发于青少年，男性居多。
5．诊断依靠肾活检标本的免疫病理学检查。
6．典型病例：男性，32岁，反复发作肉眼血尿，感染后加重，无水肿、高血压及肾功能减退，最可能的诊断是IgA肾病。
隐匿性肾炎
1．临床表现为无症状性蛋白尿，单纯性血尿，其性质为肾小球源性。
2．病理改变主要有肾小球轻微病变、轻度系膜增生性肾小球肾炎。
3．典型病例一：女，30岁。确诊肾病综合征，血白蛋白18g/L，近2d感右侧腰部隐痛，尿色偏深，无明显尿频、尿急、尿痛。尿常规：红细胞20～40个/HP，白细胞0～2/HP，B超示双肾、输尿管未见异常。应首先考虑的合并症是隐匿性肾炎。
4．典型病例二：女，26岁。发热、咽痛3d后出现肉眼血尿，1d后肉眼血尿消失，但6周后尿沉渣镜检红细胞20～25个/HP，以变形红细胞为主，尿蛋白阴性。查体未见异常，血压/80mmHg。血肌酐正常，ANA及ANCA均阴性，C？正常，父母及哥哥体健。最可能的临床诊断是隐匿性肾小球肾炎。
狼疮性肾炎
1．硬化型（Ⅵ型）为狼疮性肾炎的晚期。
2．病理类型可以转变。
3．狼疮性肾炎的病理以肾小球内细胞增生和浸润、大量免疫复合物沉积、毛细血管襻节段性坏死为基本病变，分5型。其中免疫荧光呈现多种免疫球蛋白沉积的"满堂亮"现象，主要见于Ⅲ～Ⅵ型。
4．熟练掌握狼疮性肾炎活动指标包括病理活动性指标和临床活动指标。
5．多见于青壮年人，女性多见。
6．全身性表现以发热、关节炎及皮肤黏膜损害最常见。
7．血浆置换主要适用于急进性肾炎型狼疮性肾炎。
糖尿病肾病
1．结节型肾小球硬化（Kimmelstiel-Wilson结节）对诊断具有特异性。
2．免疫荧光镜可见IgG在毛细血管基膜呈线样沉积。
3．糖尿病肾病多见于中老年人。
4．以大量蛋白尿、肾病综合征为主要表现。
5．尿白蛋白排出率(UAE)是诊断糖尿病肾病的主要线索，也是判断糖尿病肾病预后的重要指标。
原发性小血管炎肾损害
1．以小血管壁炎症和（或）纤维素样坏死为病理基础。
2．抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)是用于诊断部分原发性小血管炎敏感的、特异的血清学指标。
3．肾活检光镜显示肾小球纤维素样坏死或伴新月体形成。
4．好发于中、老年男性，常有发热、乏力和体重下降等非特异性症状。
5．肾上腺皮质激素联合环磷酰胺对ANCA相关小血管炎有较好疗效。
其他继发性肾小球疾病
1．乙肝相关性肾炎表现为肾炎综合征、肾病综合征、无症状性蛋白尿或单纯性血尿等。
2．乙肝相关性肾炎最常见的病理类型是膜性肾病和系膜毛细血管性肾小球肾炎。
3．肾切片上找到乙肝病毒抗原为乙肝相关性肾炎最基本条件，缺此不能诊断。
4．过敏性紫癜肾炎属Ⅲ型变态反应，免疫病理以IgA颗粒样弥漫性肾小球沉积为其特征。
5．骨髓瘤肾病理可表现为管型肾病、肾小管坏死、轻链沉积病和肾淀粉样变。
6．Goodpasture综合征（肺出血-肾炎综合征）主要表现为咯血、贫血及肾小球肾炎，血清抗GBM抗体阳性。典型的表现为免疫病理检查中IgG和C沿肾小球毛细血管壁和肺泡毛细血管壁呈线条样沉积。首选治疗为血浆置换。
高血压肾损害
1．高血压肾损害患者出现蛋白尿前一般已有5年以上的持续性高血压（血压一般/mmHg）。高血压为原发性。
2．有持续性蛋白尿，镜检有形成分少。
3．肾活检见良性肾小动脉硬化。
溶血性和血栓性微血管病
1．溶血性尿毒症综合征(HUS)急性期以溶血性贫血、出血及急性肾衰竭为突出表现。
2．HUS确诊需肾活检证实为肾微血管病，微血管栓塞。
3．血栓性血小板减少性紫癜(TTP)最主要表现为中枢神经系统受累症状。
4．成人血小板减少性紫癜与溶血性尿毒症综合征的最大区别：有神经系统症状，肾损害较轻。
5．TTP诊断有血小板减少、微血管性溶血性贫血及神经系统受累的三联征表现，部分还有发热及急性肾衰竭，呈五联症。最有效的治疗方案是大剂量免疫球蛋白冲击疗法和血浆置换。
6．HUS与TTP鉴别。
Alport综合征与Fabry病
1．Alport综合征，患者以男性居多，常见首发症状为血尿。肾功能常呈慢性、进行性损害。
2．肾组织电镜检查见GBM广泛变厚、劈裂，是Alport综合征肾脏组织特征性的病理改变。
3．Alport综合征最主要的遗传方式是性连锁显性遗传。致病基因定位于X染色体长臂中段(Xq21．3～Xq22)。
4．Fabry病是常染色体隐性遗传，致病基因位点在X染色体长臂Xq21～Xq24。
5．Fabry病的特征性损害是皮肤角质瘤。神经系统表现为Fabry病最早出现的症状，主要是发作性痉挛掌痛与四肢蚁爬感。
第3单元泌尿系感染
急性肾盂肾炎
1．上行性感染是引起急性肾盂肾炎最常见的感染途径。
2．最常见的致病菌是革兰阴性杆菌，主要是大肠杆菌。
3．表现为突然发生一侧或两侧腰痛。
4．急性肾盂肾炎的疗程为2周，热退3d后可改口服药。
5．对鉴别上、下尿路感染最有意义的是尿中白细胞管型。
6．鉴别上、下尿路感染的依据是尿抗体包裹细菌检查。
7．链球菌引起的尿路感染，有临床诊断意义的最低菌落计数为清洁中段尿培养，菌落计数为10万个/ml。
8．克雷伯杆菌引起的尿路感染，有临床诊断意义的最低菌落计数为清洁中段尿培养，菌落计数为0个/ml。
9．膀胱穿刺尿培养阳性即有诊断意义。
10．典型病例一：女性，32岁，右腰痛伴发热、尿频、尿急、尿痛3d住院，7年前有类似发病史1次。尿常规示白细胞（+++），红细胞(+)，尿蛋白(+)，血常规白细胞总数升高。泌尿系B超及IVP未见异常。最可能的诊断是急性肾盂肾炎。
11．典型病例二：女，34岁，寒战、发热、腰痛伴尿频、尿急3d。体温39℃，心肺无异常。肝脾肋下未触及。两侧肋脊角有叩击痛。尿液检查：蛋白（-），镜检红细胞5～5个/HP，白细胞10～15个/HP，诊断应首先考虑急性肾盂肾炎。
12．典型病例三：女，30岁，发热、腰痛、尿频、尿急1个月，近4d全身关节酸痛、尿频、尿急加重。体检：体温39．2℃，白细胞15×10/L，中性粒细胞0．88，尿培养大肠杆菌阳性，诊断为大肠杆菌性尿路感染，应首选头孢曲松，疗程2周。
慢性肾盂肾炎及急性膀胱炎
1．慢性肾盂肾炎以蛋白尿、水肿、高血压为主要临床表现。
2．慢性肾盂肾炎反复发作发生于排尿机制存在结构或功能障碍的患者。
3．诊断慢性肾孟肾炎的可靠依据是静脉肾盂造影，肾盂、肾盏变形或双肾大小不一。
4．慢性肾盂肾炎的易感因素有糖尿病。
5．对诊断慢性肾盂肾炎最有意义的是肾小管功能持续性损害。
6．急性膀胱炎表现为尿急、尿频、排尿时烧灼样痛、排尿困难。致病菌80%以上为大肠埃希菌感染。
7．典型病例一：女，突发膀胱刺激症状伴血尿，无发热及腰痛，应先考虑急性膀胱炎。
8．典型病例二：女，54岁，寒战、发热（最高体温达38．8℃）、全身不适、恶心呕吐3d。体检：血压/85mmHg，肾区有叩击痛。尿常规：蛋白(++)，白细胞满视野，红细胞8～10个/HP。中段尿细菌培养为阳性。查双肾B超、肾功能均无异常。5年来有多次类似发作，近2年来夜尿明显增多。此患者最可能的诊断为慢性肾盂肾炎复发型。
第4单元间质性肾炎
1．引起急性过敏性间质性肾炎的常见致病药物有青霉素类、先锋霉素类、非固醇类抗炎药、利尿药、抗结核药、磺胺类药等。
2．引起急性过敏性间质性肾炎的最常见致病药物是β-内酰胺类抗生素及非类固醇类抗炎药。
3．急性药物过敏性间质性肾炎的发病机制为细胞介导的免疫机制、体液免疫机制。
4．慢性小管间质性肾病的临床表现特征之一为肾功能不全进展缓慢。
5．马兜铃酸肾病典型的肾病理为广泛小细胞性肾间质纤维化。
第5单元肾小管性酸中毒
1．肾小管性酸中毒以高氯性代谢性酸中毒为特征，晚期损害肾小球导致尿毒症。
2．肾小管性酸中毒的分型、临床表现、诊断标准及治疗原则。
3．老年人Ⅳ型肾小管性酸中毒特点：高钾性高氯性肾小管性酸中毒。
4．Ⅰ型的诊断NHCl试验或尿二氧化碳分压(U-PCO)试验阳性。
5．治疗上Ⅰ型禁用成酸性盐药物。
第6单元肾动脉狭窄
1．肾动脉狭窄最常见的病因为大动脉炎。
2．体格检查：血压增高，舒张压高更明显。双上肢收缩压差10mmHg，下肢比上肢血压高不足20mmHg者。腹、腰背部可听到血管杂音。
3．肾动脉造影对肾动脉狭窄具有诊断价值。
第7单元囊肿性肾病
1．多囊肾的遗传方式为常染色体显性遗传或常染色体隐性遗传。
2．多囊肾的并发症主要有尿路和囊肿感染、肾结石和肾内钙化、囊肿癌变。
3．多囊肾的诊断标准。
4．多囊肾控制高血压首选血管紧张素转化酶抑制药，多囊肾肾衰竭时血透方式是血液透析。
5．多囊肾的病人肾衰竭时较肾小球肾炎的病人肾衰竭时，贫血应用促红细胞生成素(EPO)的时间要晚，小剂量（～U/次，每周1～2次），皮下注射更好，疗效佳，副作用小。
6．典型病例：中年男性，晨练后出现无痛性肉眼血尿，其父50岁死于尿毒症，最可能的诊断成人多囊肾，诊断本病的最主要的依据：家族史；胰腺囊肿；血尿等。
第8单元肾功能不全
急性肾功能不全
1．急性肾功能不全的病因分为肾前性、肾实质性和肾后性3类。
2．进行性尿量增多是肾功能开始恢复的一个标志。
3．急性与慢性肾衰竭鉴别的金标准是肾活检。
4．急性肾功能衰竭少尿期最常见的血钾、镁、磷、钠、钙代谢异常是高钾、高镁、高磷、低钠、低钙。
5．急性肾功能衰竭少尿期结束的标志，是指24h尿量至少增加至ml。
6．少尿期的治疗应注意防治急性肺水肿、高钾血症、上消化道出血和并发感染。
7．在急性肾功能衰竭病人少尿期或无尿期，需紧急处理的电解质失调是高钾血症。
8．典型病例一：急性肾功能衰竭、高钾血症患者，心率40/min，应首先采取的治疗措施是血液透析。
9．典型病例二：女性，52岁，因呕吐、腹泻、低热7d，在门诊应用庆大霉素32万U/d，共5d，近日来觉尿量有所减少，～ml/d，伴乏力、头晕。实验室检查尿蛋白(+)，血红蛋白g/L，血清钾6．5mmol/L，BUN33．5mmol/L，血肌酐μmol/L。该例最可能的诊断是庆大霉素导致急性肾衰竭。最应采取的治疗手段是透析治疗。
慢性肾功能不全
1．我国引起慢性肾衰竭的首位病因是慢性肾小球肾炎。
2．引起慢性肾功能不全的最常见继发性肾脏病是糖尿病肾病。
3．肾功能不全临床分期及指标。
4．以肾功能进行性减退，代谢产物潴留，水、电解质和酸碱平衡失调及各系统受累为主要表现。
5．正常肾小球滤过率为80～ml/min。肌酐清除率降到10ml/min以下时称为尿毒症晚期或终末期。
6．全身或局部感染为最常见的加重诱因。
7．慢性肾衰竭病人最早最常见的症状经常是在消化系统。心力衰竭是慢性肾功能不全的最主要死因。
8．慢性肾功能不全周围神经病变中较明显的表现为不宁腿综合征。
9．在慢性肾衰竭时是一种高转运性骨病，主要由于甲状旁腺功能亢进引起，最早见于末端指骨纤维性骨炎。
10．在慢性肾衰竭时是一种低转运性骨病，主要由于活性维生素D不足引起，以脊柱和骨盆表现最早且突出肾性骨软化症。
11．慢性肾衰竭失代偿期是指GFR（肾小球滤过率）的范围在25～50ml/min。
12．血磷升高、血钙降低是慢性肾功能不全引起继发性甲状旁腺功能亢进的主要原因。
13．GFR降至20ml/min以下时出现代谢性酸中毒。
14．早期慢性肾功能不全最主要的治疗目的是延缓肾功能减退。
15．慢性肾功能不全出现肾性贫血最合适的治疗药物是促红细胞生成素。
16．慢性肾功能不全继发性甲状旁腺功能亢进患者应给予磷结合剂。
17．慢性肾功能不全继发性甲状旁腺功能亢进最主要的原因是维生素D减少。
18．典型慢性肾功能不全时的水、电解质紊乱是代谢性酸中毒、低血钙、高血磷、高血钾。
19．终末期慢性肾衰竭的最主要死亡原因是心脑血管并发症。
20．尿毒症病人高血压最主要的原因是水、钠潴留。
21．血尿素氮28．5mmol/L，血肌酐μmol/L，有明显代谢性酸中毒、高血钾及尿少致水潴留、心力衰竭者均是开始透析治疗的参考指标。
22．蛋白质的摄入应采用优质低量的原则。
23．典型病例一：男，35岁，14年前曾发现蛋白尿，一直未检查和治疗。3周前出现恶心、呕吐。查体：血压/mmHg，轻度水肿，血肌酐μmol/L，B超示双肾缩小。该患者最可能的原发病是慢性肾小球肾炎。
24．典型病例二：男，36岁，头痛、头晕2年，2周来加重伴心悸、乏力、鼻出血及牙龈出血来诊。查体：血压/mmHg，皮肤黏膜苍白，血红蛋白60g/L，血小板×10/L,尿蛋白(+++)，尿红细胞3～5个／HP，BUN38mmol/L，SCrμmol/L，CCr10ml/min，肾脏B超示左肾8．9cm×4．6cm×4．1cm，右肾8．7cm×4．4cm×4．1cm，双肾皮质变薄。该患者最佳的治疗措施是血液净化。
神经内科学
第1单元神经病学概论
上运动神经元瘫痪
1．瘫痪是指运动神经元、周围神经和肌肉病变所致随意运动功能减弱或丧失。
2．上运动神经元发自大脑中央前回的大锥体细胞，其轴突形成皮质脊髓束和皮质脑干束。
3．上运动神经元麻痹典型临床表现肢体单瘫，肌张力增高，腱反射亢进，浅反射消失，病理反射，肌肉无萎缩。
4．上运动神经元瘫痪定位分型分为皮质型、内囊型、脑干型、脊髓型。
5．"三偏"征为典型的内囊损害表现。
6．肌电图显示神经传导正常，无失神经支配电位。
7．上运动神经元瘫痪类型不同临床表现不同。
8．典型病例：老年男性，有高血压病史20余年。数天前出现口角偏左，右侧鼓腮不能，右侧鼻唇沟变浅，双倒闭眼、额纹正常。该患者病变部位应在左侧皮质脑干束。
下运动神经元瘫痪
1．其解剖部分是指下运动神经元前角细胞、脑神经运动核及其发出的神经轴突。
2．下运动神经元麻痹是由于病变损害脊髓前角细胞。
3．典型临床表现肌张力降低，腱反射减弱或消失，肌肉有萎缩，无病理反射。
4．肌电图示神经传导速度异常和失神经支配电位。
5．下运动神经元瘫痪类型不同临床表现各异。
锥体外系统
1．锥体外系统组成的主要部分是基底核（又称纹状体），包括尾核、壳核及苍白球。
2．其主要功能是维持肌张力、身体姿势和协调运动。
3．锥体外系统损害的临床表现有静止性震颤、肌强直、舞蹈症、手足徐动症、抽动症、扭转痉挛等。
4．肌电图显示神经传导正常，无失神经支配电位。
5．锥体外系统损害类型临床表现各异。
小脑的结构和功能
1．小脑借上、中、下小脑脚分别与中脑、脑桥、延髓相连。
2．小脑蚓部损害典型的步态为醉酒样步态。
3．小脑半球损害的主要体征有同侧指鼻试验、跟膝胫试验欠准，辨距不良，轮替动作差，误指试验偏向病侧，向病灶侧注视时有粗大眼球震颤。
不同感觉的传导通路，损伤后的临床表现、感觉障碍的定位诊断
1．感觉分为特殊感觉和一般感觉。
2．其传导径路均由3个向心的感觉神经元互相连接组成，其中第二级神经元是交叉的。
3．感觉障碍根据病变的性质分为抑制性症状和刺激性症状。
4．肌电图显示神经传导正常，无失神经支配电位。
5．感觉障碍的定位因传导损伤部位不同而表现不同。可以分为末梢型、周围神经型、节段型、传导束型、交叉型、偏身型、单肢型。
6．典型病例：45岁男性，近3个月来行走不稳，走路似踩棉花样，以夜间为甚。查体：双下肢位置觉、振动觉消失，Romberg征阳性。余神经系统检查正常。病变可能在皮质脊髓侧束。
脑神经的解剖和传导通路及损害的临床表现
神经系统检查
大脑的解剖结构及功能区
1．视神经损害表现同侧视力下降。
2．动眼神经核支配肌肉有：上睑提肌、上直肌、下直肌、内直肌、下斜肌及瞳孔括约肌和睫状肌。
3．滑车神经支配眼上斜肌。展神经支配眼外直肌。
4．三叉神经运动纤维支配咀嚼肌。
5．面神经感觉纤维分布于舌前2/3的味蕾。
6．舌咽神经感觉纤维分布于舌后1/3的味蕾，传导味觉。
7．病理反射指Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征、Gordon征、Schaeffer征、Gonda征等。
8．脑膜刺激征三联征包括颈强直、Kerning征、Brudzinski征。
9．脑干上行网状激活系统、丘脑弥散投射系统和大脑皮质是维持正常意识状态的主要神经结构。
10．昏迷是最严重的意识障碍。
第2单元周围神经病
特发性面神经炎
三叉神经痛
急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病
1．特发性面神经炎时可出现Bell现象。
2．三叉神经痛最常发生的是三叉神经的第2、3支。
3．三叉神经痛有"触发点"或"扳机点"。
4．Guillain-Barre综合征其病理是以周围神经和神经根的脱髓鞘及小血管周围淋巴细胞及巨噬细胞的炎性反应为特点的自身免疫病。
5．Guillain-Barre综合征首发症状表现四肢对称性无力，瘫痪为弛缓性。
6．呼吸肌麻痹为Guillain-Barre综合征死亡的原因。
7．实验室检查发现Guillain-Barre综合征典型的脑脊液改变是蛋白细胞分离。
8．Guillain-Barre综合征以对症治疗为主。
9．典型病例：青年男性，平素体健。昨日晨起时觉耳后痛，今日出现口角歪向左侧，舌右侧味觉减退。对响声感到非常不适。无复视、耳鸣、听力下降、肢体无力。体检：右侧不能皱额、闭目，示齿时口角歪向左侧。在外耳和耳郭发现疱疹。最可能的诊断是Ramsay-Hunt综合征。
第3单元脊髓疾病
脊髓炎
脊髓压迫症
1．脊髓炎常于发病前1～2周有上呼吸道感染症状。
2．脊髓炎急性期药物治疗以糖皮质激素为主。
3．脊髓压迫症是由于椎管内的占位性病变而产生脊髓受压，病变呈进行性发展，导致脊髓横贯性损害和椎管阻塞。
4．脊髓压迫症常见的病因有脊柱病变、脊髓本身的肿瘤、脊膜病变及脊髓和神经根病变。
5．脊髓压迫症临床表现依据病情急慢而不同。
6．脊髓压迫症诊断需明确定位及病变性质。
7．典型病例一：男性，34岁，有时右背痛，右下肢逐渐无力，伴左足麻木，并向上扩延半年余，背痛夜间明显，呈烧灼样，于咳嗽时加剧。查体：右下肢肌力4级，肌张力增高，膝腱反射亢进，运动觉及震动觉消失，左平乳头以下痛温觉消失，腰穿脑脊液蛋白0．65g/L，椎管不全梗阻。最可能的疾病是脊髓压迫症。
8．典型病例二：男性，20岁，双下肢麻木、无力10d，尿潴留1d。查体：双下肢肌力1级，脐平面以下感觉消失，双下肢肌张力减低，腱反射消失，未引出病理反射，腰穿动力学试验通畅，脑脊液无色透明，细胞数20个／mm，蛋白80mg/dl。最可能的诊断是急性脊髓炎。
第4单元脑血管疾病
短暂性脑缺血发作(TIA)
脑血栓形成
1．TIA是颈内动脉或椎．基底动脉系统一过性供血不足。持续时间短，不超过24h，恢复快，不留后遗症状，可反复发作。
2．脑血栓是由于脑动脉狭窄、闭塞或在狭窄的基础上形成血栓，造成脑局部急性血流中断，引起脑组织缺血性坏死，出现相应的神经系统症状与体征。
3．脑动脉粥样硬化为脑血栓形成最常见的病因。
4．依据血栓形成部位不同临床表现各异。
5．脑血栓形成急性期的治疗为早期溶栓、抗凝、脑保护、降纤、血液稀释法等治疗。
6．典型病例一：女性，62岁，昨日突发头晕，今晚头晕症状加重，下午言语欠清，复视，右侧肢体无力。持续16min症状消失，神经系统检查正常。根据症状，考虑为TIA，椎-基底动脉系统缺血所致。
7．典型病例二：女性，65岁，发现左侧肢体活动不能3h。既往有高血压10年。检查：意识清楚，瞳孔等圆，肌力2级，为明确诊断首选检查为头颅CT。
8．典型病例三：女性，65岁，发现发作性左眼失明1个月，每次持续5min。2d来言语表达困难伴有左侧头痛，右侧肢体肌力减弱。最可能的诊断是左侧颈内动脉血栓形成。
脑栓塞
1．病因分心源性和非心源性。
2．急骤发病，意识清楚或有短暂性意识障碍，伴颈动脉系统和（或）椎-基底动脉系统的症状和体征。
3．腰穿脑脊液检查正常。
4．脑CT或MRI可明确部位及病情变化。
5．治疗应首先控制原发病，改善脑循环，减轻脑水肿，减少梗死范围。
6．典型病例：男性，68岁。午休后突感头晕，右侧肢体无力伴不能言语，既往有冠心病和心房颤动史，头颅CT示左侧内囊低密度影，诊断考虑为脑栓塞。
脑出血
1．高血压动脉硬化是其脑出血常见病因。
2．依据出血部位不同临床表现不同。
3．出血性卒中与缺血性卒中最有鉴别价值的辅助检查是头颅CT。
4．脑内水肿者需用脱水药，常用20%甘露醇。
5．保持安静，防止继续出血，积极抗脑水肿；降低颅内压、调整血压，防治并发症。
6．典型病例：62岁，男性，突发头痛、呕吐，视物旋转伴行走不稳2h。查体：一侧肢体共济失调，构音障碍。最可能的诊断是小脑出血。
蛛网膜下腔出血
1．常见病因有脑动脉瘤、脑血管畸形和高血压脑动脉粥样病变等。
2．临床表现头痛、呕吐、脑膜刺激征及意识改变。
3．脑脊液检查、CT、MRI及脑血管造影等有利于明确诊断。
4．去除病因、控制继续出血、防止迟发性脑血管痉挛、防止再出血。
5．典型病例一：男性，50岁，打牌时突感头痛，视物成双，颈部僵硬，头颅CT示脑池内高密度影，考虑为蛛网膜下腔出血。
6．典型病例二：62岁，男性，突发头痛、颈枕部痛和呕吐8h，无高血压病史。查体：神志清，血压轻度升高，右侧瞳孔散大，对光反应消失，右上睑下垂，眼球向上、下、内运动不能，颈强直，Kerning(+)，脑CT示脑正中裂、大脑外侧裂和基底池呈高密度影。首先考虑的诊断是蛛网膜下腔出血。
第5单元帕金森病
1．该病为病因不明的神经变性疾病，表现黑质变性和黑质一纹状体系统多巴胺缺乏，与年龄老化、环境危险因素及遗传因素有关。
2．其表现有静止性震颤、齿轮样强直、运动迟缓、姿势步态异常、自主神经功能紊乱等。
3．诊断要点：缓慢发生并逐渐进展的三主征--静止性震颤、肌张力增高、运动减少及对多巴胺制剂治疗有效。
4．以症状治疗为主，常用药物为多巴胺受体激动药和单胺氧化酶抑制药，对治疗效果差者可先选择手术。
5．左旋多巴的主要副作用有"开-关"现象、胃肠道症状、"舞蹈样"动作、精神症状。
6．典型病例：老年男性，先左上肢活动不灵，不自主运动，1年后出现左下肢活动不灵，不自主运动，无智能损害。静止时不自主运动加重。头颅磁共振未见明显异常。初步诊断帕金森综合征，手脚的不自主运动为震颤。
第6单元癫痫
1．癫痫是一组反复发作的由于大脑神经元突然异常放电所引起的短暂的大脑功能失调的慢性疾病。
2．常见的病因与遗传有关，脑部病损或代谢障碍。
3．癫痫持续状态的主要特征是两次发作间期意识或神经功能障碍不能完全恢复。
4．复杂部分性癫痫发作的特点是发作性意识障碍伴精神症状和自动症。
5．脑电图的异常波形对癫痫诊断极有价值。
6．病因治疗；依据癫痫发作的类型选择药物治疗。
7．典型病例：男性，21岁，反复四肢抽搐、口吐白沫、意识丧失、大小便失禁2年。脑电图示有癫痫样波。治疗上应立即开始治疗，用药从小剂量开始，开始先单独用一种药物治疗，治疗期间注意定期检查肝肾功能。
第7单元偏头痛
1．以反复发生的一侧搏动性头痛为特征，首发以视觉先兆最为常见。
2．以普通型偏头痛最常见。
3．诊断具备条件：有长期反复发作史；头痛为中度或重度，多为单侧跳痛；伴恶心、呕吐、畏光、畏声；体格检查及实验室检查均无异常；经麦角胺制剂止痛有效。
4．主要以预防为主，避免诱发因素，急性期对症治疗。
5．预防治疗可选用普萘洛尔、苯噻啶、钙通道阻滞药。
第8单元神经-肌肉接头与肌肉疾病
重症肌无力
1．是一种神经．肌肉传递障碍的获得性自身免疫性疾病，表现为部分或全身骨骼肌的病态疲劳，活动后加重，休息后减轻，晨轻暮重波动性变化。
2．多以一侧或双侧眼外肌麻痹为首发症状。
3．依据受累肌群分型。分为Ⅰ型：眼肌型；ⅡA型：轻度全身型；ⅡB型：中度全身型；Ⅲ型：重症激进型；迟发重症型。
4．对有疑问的病例可做疲劳试验或抗胆碱酯酶药物试验。
5．治疗主要应用胆碱酯酶抑制药；处理危象首先要保持呼吸道通畅，控制肺部感染。
6．典型病例：老年男性，出现四肢无力，体重减轻，肢体无力，活动后好转，劳累后加重。诊断考虑重症肌无力综合征，重要的辅助检查是重频电刺激，常伴随疾病为小细胞性肺癌。
周期性瘫痪
1．以反复发作的突发的骨骼肌弛缓瘫痪为特征的一组疾病，发病时大多伴有血清钾含量的改变。
2．常表现两侧对称四肢软瘫，以近端较重，肌张力减低，腱反射减弱或消失。
3．常见的诱因为酗酒、过劳、剧烈运动、寒冷、感染、创伤等。
4．临床表现依据病情急慢而不同。中国以甲亢性周期性瘫痪最常见。
5．依据类型进行治疗。
6．典型病例：男性，21岁，晨起时瘫痪在床，四肢均不能活动。检查：神志清楚，脑神经检查未发现异常，四肢肌力2级，肌张力减低，四肢腱反射正常，无感觉障碍，最可能的诊断是周期性瘫痪。
内分泌学
第1单元内分泌系统及代谢疾病总论
1．内分泌系统是由身体的特定器官或组织分泌的化学物质（激素），通过血液循环或直接到达特定的组织或器官，调节体内的代谢过程、脏器功能、生长发育、生殖衰老等活动。包括旁分泌与自分泌。
2．下丘脑-垂体-靶腺轴的调节为内分泌系统的反馈调节典型表现。
3．腺垂体合成和分泌的促甲状腺激素(TSH)分泌释放到血液中分布至全身。
4．内分泌腺体功能亢进引起激素分泌过量，反之引起激素分泌过少。
5．内分泌系统疾病的诊断包括功能诊断、病理诊断和病因诊断3个方面。
6．内分泌疾病定位诊断检查包括磁共振成像、放射性核素显像、B型超声检查、静脉导管分段取血。
第2单元垂体腺瘤
1．垂体腺瘤的主要表现包括激素的分泌增多或减少以及周围组织的压迫症状等。
2．有功能的垂体腺瘤最常见的是PRL瘤。
3．疑为垂体腺瘤时，定位诊断首选放射性核素扫描。
4．垂体腺瘤有激素分泌功能的表现是手足增大。
5．垂体腺瘤治疗的目标是减轻或消除肿瘤占位病变的影响，纠正肿瘤分泌过多激素，尽可能保留垂体功能，防止肿瘤对于邻近结构的损毁及作为激素的替代治疗。
6．垂体腺瘤的诊断最有价值的是鞍区MRI或CT扫描。
7．除PRL腺瘤外，手术是各种功能性垂体腺瘤主要的、首选的治疗方式。
8．泌乳素瘤的诊断，PRL显著增高：μg/L高度怀疑，μg/L诊断肯定，但需除外大分子PRL血症。
9．高泌乳素血症的药物治疗首选溴隐亭。
10．巨人症的诊断。面容、身高、骨关节、代谢等异常；GH明显升高；IGF-I增高是筛选病变活动及疗效评定的指标；TRH、LHRH兴奋试验GH反常升高；SS抑制试验GH无反应，葡萄糖负荷(g)后GH不能降低反而升高；其他垂体激素如PRL、FSH/LH、ACTH、TSH等及其相应靶腺功能测定有助于了解多形性腺瘤（混合瘤）的存在及垂体功能受损情况；影像学检查。
11．典型病例：女性，28岁，继发性闭经5年，婚后3年未孕。查体双侧泌乳，血PRL水平μg/L，磁共振检查垂体有2．0cm的占位病变，诊断为垂体泌乳素大腺瘤，继发闭经、不育。治疗宜采用多巴胺激动药溴隐亭。
第3单元腺垂体功能减退症
1．垂体瘤最典型的是产后大出血引起的腺垂体坏死，即Sheehan综合征。
2．腺垂体功能减退症最常见原因是各种垂体肿瘤。
3．腺垂体功能减退症危象最常见的诱发因素是感染性疾病。
4．发生在儿童以生长和发育障碍为最主要表现。
5．Sheehan综合征最易发生垂体瘤危象。垂体危象是指腺垂体功能减低出现危及生命的急剧加重，以低血糖性昏迷最常见，常有休克，感染是主要诱因。突出表现为消化、循环系统及神经精神方面的症状。
6．严重的腺垂体功能减退症易发生低血糖，主要是缺乏GH及ACTH。
7．垂体危象的处理。首先纠正低血糖；氢化可的松50～mg/6h静脉滴注；保温并口服甲状腺激素；保持水、电解质平衡；去除病因，积极抗感染、纠正休克等；禁用镇静、安眠、麻醉、中枢神经抑制药及降糖药。
8．典型病例：女性，40岁，已婚，8年前生育一子后闭经、体力差，每因感染而脱水，血压偏低，需住院输液治疗，有时需要用糖皮质激素方可恢复，此次情况同前，目前查体：神志清，合作，心、肺、腹未见异常。最可能出现异常的是尿17-羟皮质类固醇。最可能的疾病是Sheehan病。最有效的治疗是输葡萄糖盐水加氢化可的松。
第4单元生长激素缺乏性侏儒症
1．生长激素缺乏性侏儒症亦即垂体性侏儒症，是发生于儿童期的各种原因所致生长激素(GH)分泌减少或功能障碍，导致生长发育缓慢及身材矮小。
2．生长激素缺乏躯体生长迟缓的表现：2～3岁差别显现，7cm/年，以后4～5cm/年，青春期，5．5～6cm／年。身高低于同龄、同性别第三百分位曲线。
3．怀疑的病人可任选以下2种试验进行诊断：胰岛素低血糖、精氨酸、左旋多巴、可乐定兴奋试验等，试验后GH仍5μg/L者多为本病。GHRH给药后GH峰值5μg/L者为垂体性，否则为下丘脑性。
4．首选治疗药物是基因重组人生长激素(hGH)。
第5单元中枢性尿崩症
1．尿崩症特征性表现是多饮、多尿、烦渴。
2．尿渗透压降低常见于中枢性尿崩症。
3．禁水试验可以确诊。
4．特异性检查为鞍区MRI。
5．中枢性尿崩症患者控制多尿最适宜的药物是去氨加压素。
6．典型病例：男性，31岁，烦渴、多饮、多尿3个月。禁饮水7h时血渗透压mOsm/(kg·HO)，尿量ml/h，尿渗透压mOsm/(kg·HO)，尿比重1．，皮下注射垂体后叶素3mg后，第2小时尿量25ml/h，尿渗透压mOsm/(kg·HO)，尿比重1．，诊为完全性中枢性尿崩症。首选的处理是应用去氨加压素治疗。
第6单元抗利尿激素分泌失调综合征
1．抗利尿激素分泌失调综合征是指内源性抗利尿激素分泌异常增多或其活性作用超常，从而导致水潴留、尿排钠增多以及稀释性低钠血症等临床表现的一组综合征。
2．临床症状的轻重与ADH的分泌量有关，同时取决于水负荷的程度。
3．诊断依据是血清钠一般低于mmol/L;尿钠增高常超过30mmol/L;血浆渗透压常低于mOsm/L;尿渗透压常高于血渗透压；有原发病或用药史；血浆AVP增高对SIADH的诊断有重要意义；无水肿，肾功能、肾上腺皮质功能正常。
第7单元甲状腺功能亢进症
1．甲状腺功能亢进最常见的类型是Graves病。
2．引起Graves病基本的原因是遗传易感性和自身免疫功能异常。
3．甲状腺功能亢进症最常见的甲状腺改变是弥漫性甲状腺肿。
4．临床表现主要有甲状腺毒症、甲状腺肿大、甲状腺眼病等。
5．诊断自主性功能亢进性甲状腺腺瘤最佳的甲状腺检查是放射性核素扫描。
6．最具有诊断意义的体征是弥漫性甲状腺肿伴血管杂音。
7．慢性淋巴细胞性甲状腺炎伴甲亢者。血TGAb和TPOAb阳性且滴度较高。
8．诊断慢性淋巴细胞性甲状腺炎最有价值的检查是抗甲状腺抗体。
9．游离T、游离T、游离T指数为具有生理活性的甲状腺激素，不受TBG影响，是诊断临床甲亢的首选指标。
10．下列指标中用于鉴别原发性与继发性甲状腺功能减退症的是TSH。
11．甲亢的治疗包括抗甲状腺药物、放射性??。
12．预测Graves病停用抗甲状腺药物是否易复发的指标是抗甲状腺抗体。
13．甲状腺危象的主要诱因有感染、手术、放射碘治疗等。临床表现有原有的甲亢症状加重，还出现高热、心动过速、心房颤动、休克、昏迷等症状。治疗首选丙硫氧嘧啶。
14．抗甲状腺药停药的关键指征是T、T正常，TRAB明显下降或转阴。
15．甲亢病人术前准备可以手术的基础代谢率，至少降至+20%以下。
16．甲状腺手术后最危急的并发症是呼吸困难。
17．复方碘溶液治疗用于甲亢术前准备。
18．预防甲状腺功能减退症黏液性水肿昏迷的关键是坚持甲状腺素替代治疗。
19．典型病例一：女性，24岁。因甲状腺功能亢进症行甲状腺大部切除术，术后第2天出现手足抽搐。最可能的原因是甲状旁腺功能低下。采用的治疗方法是静脉注射10%葡萄糖酸钙。该病人发作性手足抽搐1个月未缓解，且逐渐加重，最有效的治疗方法是口服维生素D。
20．典型病例二：男，33岁，患甲状腺功能亢进症，突然出现双下肢不能动。检查：双下肢膝腱反射减退，无肌萎缩。血钾测定2．3mmol/L，最可能是周期性瘫痪。
21．典型病例三：女，17岁，烦躁，怕热，多汗，体重减轻2个月，查体：血压/60mmHg，体型偏瘦，皮肤潮湿，手有细颤，轻微突眼，甲状腺弥漫性一度大，质地软，无触痛，可闻及轻度血管杂音，心率/min。经甲状腺功能检查确诊为Graves病，首选的治疗是丙硫氧嘧啶。
22．典型病例四：女，25岁。发现心悸、盗汗、易怒1年，伴有饮食量增加、消瘦。查体：血压/80mmHg，重度突眼，甲状腺弥漫性肿大，深入胸骨后上纵隔内，心率/min。测血T、T值高于参考值上限1倍。该患者诊断是Graves病。对患者应尽早行手术治疗，其适应证是甲状腺位于胸骨后。该患者术前最适合的药物准备是抗甲状腺药+碘剂。
23．典型病例五：男，36岁。心悸、怕热、手颤、乏力1年，大便不成形，每日3～4次。体重下降11．5kg。查体：脉搏90/min，血压/50mmHg，皮肤潮湿，双手细颤，双眼突出，甲状腺弥漫性二度肿大，可闻及血管杂音，心率/min，律不齐，心音强弱不等，腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。为明确诊断，首选的检查是血TSH、T、T。本例心律不齐最可能的是心房颤动。治疗首选立即行甲状腺大部切除。
第8单元甲状腺功能减退症
1．黏液性水肿昏迷是甲状腺功能减退发展至晚期表现，死亡率高，其治疗应用甲状腺激素及肾上腺皮质激素，禁用镇静、麻醉药。
2．自发性甲状腺功能减退最常见于慢性淋巴结性甲状腺炎。
3．原发性甲状腺功能减退症最早出现异常的是血TSH。
4．可诱发黏液性水肿昏迷的是替代治疗中断、使用镇静药、寒冷、手术。
5．TSH增高是原发性甲减最敏感的诊断指标，血清TT减低，亚临床期仅TSH增高。
6．慢性淋巴性甲状腺炎引起原发性甲状腺功能减退症替代治疗的原则首选左甲状腺(L-T)，从小剂量开始，逐渐递增到合适剂量。
7．典型病例一：甲状腺功能减退症患者有严重的智力低下，聋哑，估计其甲状腺功能减退始于胎儿期或新生儿期。
8．典型病例二：女，52岁，乏力，怕冷，便秘伴声音嘶哑1年，体重增加8kg。经检查诊断为甲状腺功能减退症，拟用左甲状腺素替代治疗，最适宜的起始剂量是25μg。
9．典型病例三：男性，63岁，因声音嘶哑、反应迟缓、水肿入院。诊断为慢性淋巴性甲状腺炎、甲减，有黏液性水肿、心包积液。经左旋甲状腺素钠(L-T)25μg起始、逐渐递增剂量治疗后，上述症状、体征已基本消失。调整L-T剂量依据TSH。
第9单元亚急性甲状腺炎
1．亚急性甲状腺炎好发于妇女，1～3周前有病毒感染，病初有肌肉疼痛、发热、畏寒、纳差；甲状腺疼痛为本病特征；可累及单叶、多叶，单侧、双侧，常为弥漫性或不对称性甲状腺肿，伴结节，质地中等或较硬，触痛。
2．实验室检查ESR增快，甲状腺毒症阶段低摄碘率与高T、T分离。
3．中、重型可给予泼尼松40～60mg/d，分次服用。
第10单元慢性淋巴细胞性甲状腺炎
1．细胞免疫损伤可能是慢性淋巴细胞性甲状腺炎导致甲减发生的主要原因。
2．以血清中存在甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)和甲状腺球蛋白抗体(TgAb)为特征。
3．甲状腺自身抗体中TPOAb较TGAb滴度增高，是最有意义的诊断指标。
4．甲状腺呈"凉"、"冷"结节改变。
5．萎缩型(AT)首发症状是甲减。
第11单元单纯性甲状腺肿
1．最常见的病因是碘缺乏。
2．引起单纯性甲状腺肿的主要因素是甲状腺素合成障碍。
3．青春期甲状腺肿，肿大明显时首选治疗方法是口服甲状腺素片。
4．典型病例：女性，36岁，颈前区肿块8年，近年来易出汗、心悸，渐感呼吸困难。体检：晨起心率/min，血压/60mmHg，无突眼，甲状腺三度肿大，结节状，心电图示：窦性心律不齐。初步诊断最可能是单纯性甲状腺肿。确诊主要根据血T、T值。
第12单元原发性甲状旁腺功能亢进症
1．原发性甲状旁腺功能亢进症是由于甲状旁腺腺瘤、增生肥大或腺癌所引起的甲状旁腺激素分泌过多。
2．继发甲状旁腺功能亢进症是由于体内存在刺激甲状旁腺的因素，特别是血钙、镁过低和血磷过高，腺体受刺激后增生、肥大，分泌过多的甲状旁腺激素，代偿性维持血钙、磷正常。见于严重肾功能不全、佝偻病、骨软化症。
3．假性甲状旁腺功能亢进症由于非甲状旁腺本身病变而引起。主要由于某些器官特别是肺、肾、肝和胰等恶性肿瘤引起的血钙过高，伴或不伴骨质破坏。
4．甲状旁腺素(PTH)作用的主要靶器官是骨和肾。
5．成年发病，女性多于男性。
6．治疗以手术切除为主。
7．高钙危象处理：大量滴注生理盐水、二膦酸盐、利尿、透析、降钙素。
第13单元原发性甲状旁腺功能减退症
1．病因包括PTH生成减少、PTH分泌受抑制、PTH作用障碍。
2．低钙血症与高磷血症是甲状旁腺功能减退的临床生化特征。
第14单元库欣综合征
1．库欣综合征是肾上腺皮质激素特别是皮质醇分泌增多引起的临床综合征。
2．皮质醇增多症（库欣综合征）最常见的病因是垂体ACTH分泌过多。
3．典型病例以向心性肥胖、多血质、满月脸、皮肤紫纹、高血压为主要表现。
4．女性库欣综合征患者有显著的男性化表现，最可能的诊断是肾上腺皮质腺癌。
5．血ACTH水平不升高的库欣综合征，其病因可能是肾上腺皮质腺瘤。
6．诊断库欣综合征最有意义的检查是地塞米松抑制试验。
7．肾上腺皮质肿瘤引起的库欣综合征与库欣病鉴别，最有意义的检查是大剂量地塞米松抑制试验。
8．治疗的目的是纠正高皮质醇血症，去除造成皮质醇增多的病因。
9．典型病例一：男性，42岁。因肥胖、头晕、无力3年半入院，查体：血压/mmHg，身高cm，体重85kg，BMI29．4，向心性肥胖，满月脸，多血质，"水牛背"，皮肤有痤疮，腹壁有粗大紫纹，对确定诊断最有意义的检查结果是小剂量地塞米松抑制试验尿皮质醇量不受抑制。
10．典型病例二：女，28岁。产后面色变红、肥胖1年半，乏力、头痛加重半年，并口渴、多饮，夜间尿量达1ml、比白天多。查体：血压/mmHg、脉率/min，向心性肥胖，面色红黑、有痤疮，皮肤薄、乳晕及指关节伸侧色较深，腹壁、腘窝及腋窝周围有紫纹，双下肢有可凹性水肿。最可能的诊断是库欣综合征，对诊断最有意义的是血中皮质醇增高，为明确诊断选择小剂量地塞米松抑制试验。
第15单元原发性醛固酮增多症
1．高血压伴低血钾症侯群是原发性醛固酮增多症最具特征性的临床表现。
2．血浆肾素活性降低见于醛固酮瘤。
3．醛固酮高、肾素-血管紧张素活性低可确诊。
4．手术切除醛固酮分泌瘤是惟一有效的根治性治疗。
5．多数原发性醛固酮增多症的最佳治疗是口服螺内酯。
6．典型病例：女，44岁。肢体软弱无力、夜尿多3年余，自今晨起双下肢不能活动。查体：血压/mmHg，均匀性轻度肥胖，双下肢松弛性瘫痪，血钾2．3mmol/L。最可能的诊断为原发性醛固酮增多症。
第16单元嗜铬细胞瘤
1．高血压是本病的主要症状，有阵发性和持续性2型。
2．头痛、心悸、多汗三联症对诊断有重要意义。
3．MRI可鉴别嗜铬细胞瘤和肾上腺皮质瘤。
4．偏盲型视野缺损最常见于嗜铬细胞瘤阵发高血压眼底出血。
5．有高血压的内分泌疾病中，尿儿茶酚胺增多见于嗜铬细胞瘤。
6．典型病例：女，51岁，4个月来出现发作性头晕、头痛伴面色苍白、心悸、冷汗。共发作3次，每次持续20min到2h。发作时测血压～/～mmHg，平素测血压正常。查体：血压/70mmHg，体型偏瘦，皮肤微潮。心率90/min，律齐，四肢末梢凉。该患者首先考虑的诊断是嗜铬细胞瘤。
第17单元原发性肾上腺皮质功能减退症
1．最常见的病因是肾上腺结核和自身免疫性肾上腺炎。
2．原发性慢性肾上腺皮质功能减退症的症状是由于缺乏醛固酮及皮质醇。
3．ACTH试验探测肾上腺皮质储备功能，具诊断价值。
4．对原发性慢性肾上腺皮质功能减退症的诊断最有意义的是醛固酮+皮质醇下降。
5．原发性慢性肾上腺皮质功能减退症典型体征是皮肤黏膜色素沉着。
6．危象的治疗主要是静脉输注糖皮质激素，纠正水、电解质紊乱，纠正低血糖和去除诱因。
7．原发性慢性肾上腺皮质功能减退症激素替代治疗宜选用氢化可的松。
8．典型病例一：女性，32岁，恶心、厌食，体重下降半年。查体：血压90/60mmHg，皮肤色黑，口腔黏膜、舌可见蓝褐色色素斑。化验：血糖3．0mmol/L，血钾5．8mmol/L，最可能的诊断是慢性肾上腺皮质功能不全。
9．典型病例二：男，44岁，3年前诊断为原发性慢性肾上腺皮质功能减退症，长期口服氢化可的松(30mg/d)替代治疗。近2d发热，体温38．2℃，咽痛。目前氢化可的松剂量应增加为2～3倍。
第18单元糖尿病
1．与1型糖尿病有关的是HLA抗原。
2．糖尿病代谢紊乱的中心环节是胰岛素生物作用绝对和相对不足。
3．典型症状包括多尿、多饮、多食和无法解释的体重减轻。
4．胰岛素依赖型糖尿病：起病急，代谢紊乱重，易发生酮症，多发生于青少年人。
5．非胰岛素依赖型糖尿病：有较强的遗传性，多见于成人。以胰岛素抵抗为主要缺陷，也存在胰岛素不足；较少发生酮症酸中毒，较旱发生大血管和微血管并发症。
6．糖尿病酮症酸中毒的典型特征：呼吸深大、有烂苹果味，血pH降低。
7．高渗昏迷的血糖数值33．3～66．6mmol/L和渗透压多在mmol/L以上。
8．糖尿病最常见的精神症状是抑郁情绪。
9．确定Somogyi或黎明现象最有意义的检查是测定夜间血糖。
10．糖基化血红蛋白测定可反映取血前血糖情况的时间是8～12周。
11．糖尿病常见的并发症是酮症酸中毒和高渗性非酮症性昏迷。
12．糖尿病酮症酸中毒的酮体是指乙酰乙酸、β羟丁酸、丙酮。
13．糖尿病饮食治疗各营养成分所占比例：糖类50%～60%，脂肪25%～30%，蛋白质15%～20%。
14．强调早期、长期、综合及治疗措施个体化综合治疗原则。
15．α葡萄糖苷酶抑制药的最佳服用时间是与进餐同时。
16．对肾脏负担最轻的是格列喹酮。
17．最容易引起胃肠道反应的是二甲双胍。
18．降糖作用持续最长的是氯磺丙脲。
19．双胍类降糖药的降糖机制是抑制肝糖原分解、增加糖的无氧酵解、改善外周组织对胰岛素的抵抗。
20．胰岛素治疗常用餐前皮下注射，常用注射部位有上臂、大腿、腹部。胰岛素的主要不良反应是低血糖。
21．磺脲类是不太肥胖的2型糖尿病的第一线药物。
22．糖尿病性视网膜病变是失明的主要原因之一。
23．糖尿病酮症酸中毒的主要治疗是补充体液和电解质，应用胰岛素。
24．判断糖尿病控制程度较好的指标是糖化血红蛋白。
25．典型病例一：男，55岁。患2型糖尿病11年，口服降血糖药物治疗，空腹血糖
5．6mmol/L，餐后2h血糖14．6mmol/L，糖化血红蛋白7．6%。3年前眼底检查可见微血管瘤和出血。近2个月来视力明显减退，眼底检查可见新生血管和玻璃体出血。目前糖尿病视网膜病变已进展为Ⅳ期。
26．典型病例二：女性，52岁。肥胖，因宫颈癌准备行根治术，术前查空腹血糖9．6mmol/L，餐后2h血糖11．8mmol/L，既往无糖尿病史。控制血糖应给予的最主要治疗是普通胰岛素。
27．典型病例三：男性，54岁，确诊2型糖尿病2年，予合理饮食和运动治疗并口服二甲双胍mg，每日3次。查体：身高cm，体重78kg，血压/90mmHg，心、肺和腹部检查未见异常。复查空腹血糖5．2mmol/L，三餐后2h血糖分别为11．4mmol/L、13．1mmol/L和12．6mmol/L，下一步最合理的治疗是加用葡萄糖苷酶抑制药。
28．典型病例四：男，71岁，软弱无力，进食减少，口渴、多尿2周，近2d嗜睡。急诊检查：血压70/50mmHg，神志朦胧，皮肤干燥失水，呼吸34/min，心率/min，尿糖（++++），尿酮(±)。既往无糖尿病史。最可能的诊断是高渗性非酮症糖尿病昏迷，为明确诊断，除血糖测定外，首选的检查是血电解质+BUN、Cr，最主要的治疗措施是小剂量胰岛素及补液。
第19单元低血糖症
1．常见病因有胰岛素瘤、腺垂体、肾上腺皮质功能减退、严重肝病、降糖药过量或使用不当等。
2．低血糖出现交感神经兴奋症状是由于释放大量肾上腺素。
3．胰岛素瘤三联征即多于清晨空腹发作，血糖2．8mmol/L，供糖后缓解。
4．低血糖昏迷病人切忌经口喂食导致呼吸道窒息死亡。
5．典型病例：男，47岁，2年前因"胃溃疡穿孔"行胃大部切除术。近3个月常于清晨空腹时出现精神症状，进食后缓解。今晨被家人发现神志不清送来急诊。查血糖
2．2mmol/L，静脉注射葡萄糖溶液后逐渐清醒。低血糖最可能的原因是营养不良。
第20单元血脂和脂蛋白异常
1．高脂血症，可表现为高胆固醇血症、高三酰甘油血症，或两者兼有。
2．脂蛋白是由蛋白质、胆固醇、三酰甘油和磷脂组成的。
3．乳糜微粒(CM)主要作用是将三酰甘油运至肝和脂肪组织。
4．高脂蛋白血症的治疗主要包括饮食治疗、体育活动及药物治疗。
5．他汀类药物的副作用为胃肠功能紊乱、肌肉痛。用药期间应定期测肝功能。不宜用于儿童、孕妇、哺乳期妇女。
第21单元肥胖症
1．肥胖是指体内脂肪堆积过多和（或）脂肪分布异常，体重增加。
2．女性肥胖脂肪易聚集于臀髋部位和大腿；男性肥胖脂肪组织在腹部和内脏聚集。
3．CT、MRI检查以及超声是诊断内脏型肥胖最精确的方法。
4．体重指数(BMI)BMI=体重(kg)/身高的平方(m)，是目前较常用的指标。根据世界卫生组织的标准，BMI在25～29.9kg/m是超重，≥30kg/m是肥胖。根据《中国成人超重和肥胖症预防控制指南》规定的标准：24kg/m≤BMI＜28kg/m为超重，BMI≥28kg/m为肥胖。
5．世界卫生组织肥胖顾问委员会推荐欧洲成年人肥胖的诊断标准是体重指数≥30。
第22单元水钠电解质代谢失调
1．水钠代谢失常分为失水、水中毒、低钠血症、高钠血症。
2．失水临床上分为高渗性、等渗性及低渗性3类。
3．低渗性缺水时，在血清钠尚未明显降低之前，尿钠含量减少。
4．等渗性失水主要表现为口渴及循环衰竭症状。
5．等渗性失水的临床表现为休克常伴有代谢性酸中毒。
6．治疗等渗性脱水理想的液体是平衡盐溶液。
7．治疗高渗性脱水理想的液体是0．45%氯化钠液。
8．水过多是指水在体内过多潴留超过正常体液量。
9．高容量综合征者应以利尿脱水、减轻心脏负荷为主，首选襻利尿药，如呋塞米等。
10．典型病例一：女性，52岁，因反复呕吐5d入院。血清钠mmol/L，脉搏/min，血压70/50mmHg。应诊断为重度缺钠。
11．典型病例二：男，36岁，矿工。体重60kg。被困井下8d，获救后口渴、躁狂，体重降至55kg，血清钠mmol/L，应初步诊断为重度缺水。
12．典型病例三：男，32岁。不洁饮食后出现反复大量呕吐，最可能出现的水、电解质失调是等渗性缺水。
13．女性，22岁，因食管烧伤8d入院，入院时口渴、躁狂，体重55kg，血气分析HCO16mmol/L，血清钠mmol/L，输液时首选的是0．45%氯化钠。
第23单元低钠血症
1．血钠低于mmol/L时称为低钠血症。
2．等渗性低钠血症常见于高脂血症和高蛋白血症。
3．高血容量性低钠血症主要以利尿治疗为主。
4．低血容量性低钠血症治疗同低渗性失水。
5．等血容量性低钠血症主要为限水，适当应用利尿药。
第24单元高钠血症
1．常见于水摄入少或丢失多，钠摄入多或排出少。
2．神经系统表现有嗜睡、乏力、烦躁、抽搐、惊厥、震颤和昏迷，甚至死亡。
3．严重失水者可发生低血容量性休克，大量输入高渗盐水者可发生肺水肿。
4．血钠mmol/L即可诊断。
第25单元钾代谢失常
1．低钾血症临床症状取决于发生低钾血症的速度、程度和细胞内外钾浓度异常的轻重。
2．肾功能障碍、无尿或少尿时补钾应慎重。
3．血清钾7～9mmol/L，可出现肌肉软弱无力、膝反射减弱或消失，肌麻痹等。
4．低钾血症时，最早出现的临床表现是肌乏力。
5．对难治性低钾血症补钾过程中应注意纠正碱中毒和低镁血症。
6．高钾血症的处理：首先处理原发病，其次降低血钾，用10%氯化钙或葡萄糖酸钙静推；5%碳酸氢钠或11．2%乳酸钠静脉快速滴入；20%～25%葡萄糖溶液加胰岛素静滴；使用排钾利尿药：使用离子交换树脂促进钾经肠道排出；血液透析。
7．休克病人补钾时，每小时尿量必须至少达到40ml。
8．补钾速度一般每小时不宜超过20mmol。
9．典型病例一：女性，47岁，幽门梗阻行持续胃肠减压半月余，每日补10%葡萄糖0ml，5%葡萄糖盐水0ml，10%氯化钾30ml。2d前开始出现全腹膨胀，无压痛及反跳痛，肠鸣音消失，每日尿量0ml左右，最可能的原因是低钾血症。
10．典型病例二：20岁的男性急性肾功能衰竭病人，血钾5．8mmol/L，治疗措施有口服钠型树脂15g，3/d;山梨醇5g，每2h口服1次；5%碳酸氢钠溶液ml，缓慢静脉滴注；25%葡萄糖溶液加胰岛素(3～5g:1U)ml，缓慢静脉滴注。
第26单元酸碱平衡失常
1．准确判断酸中毒性质严重程度和代偿情况的是动脉血pH和HCO。
2．代谢性酸中毒失代偿期后，神经系统、循环系统、呼吸系统、消化系统均有较明显的临床症状。
3．酸中毒时，组织缺氧改善的主要机制是血红蛋白释放氧能力增加。
4．代谢性酸中毒病人一般表现为面部潮红、心率加快、呼吸深而快、呼气有酮味。
5．代谢生酸中毒血气分析：血pH降低、血COCP降低、血HCO降低、血BE降低。
6．代谢性酸中毒在没有发展到循环衰竭程度时，首选治疗应该是实施病因治疗。
7．代谢性碱中毒是体液内H丢失或HCO增加所致。尿呈碱性，但低血钾碱中毒时尿呈酸性。
8．代谢性碱中毒常伴发低钾血症。
9．急性呼吸性酸中毒多有引起急性缺氧和CO潴留的原发疾病，以急性缺氧和CO潴留为主要表现。慢性呼吸性酸中毒常存在慢性阻塞性肺病。
10．呼吸性碱中毒是指过度换气致体内CO排出过多，PaCO降低，血pH升高。
11．酸碱平衡失常可分为代偿性、加重性和抵消性混合型。
12．重度肺气肿病人可发生呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒。
13．乳酸性酸中毒为急性循环衰竭所致，重点治疗原发病，如纠正休克、缺氧，补以碳酸氢钠。酮症酸中毒主要以补液和使用胰岛素降低血糖为主，仅在十分严重时才静脉补充少量碳酸氢钠。
14．典型病例：男性，58岁，反复上腹胀痛2年，进食后呕吐1个月，呕吐物含有宿食。查体：贫血貌，消瘦，上腹可见胃型，可闻及振水音。血钾3．1mmol/L，pH7．5。患者最早出现的酸碱失衡和水、电解质紊乱的类型是低钾血症、代谢性碱中毒。
第27单元痛风
1．痛风是嘌呤代谢障碍性疾病。胰岛素抵抗常是共同的发病基础。
2．急性关节炎期是痛风的首发症状。
3．血清尿酸测定可协助诊断本病。
4．痛风石是痛风的特征性损害。
5．治疗目标是控制高尿酸血症、终止急性关节炎的发作及防止尿酸结石形成和肾损害。
第28单元骨质疏松症
1．骨质疏松症以低骨量和骨组织微结构破坏为特征。
2．Ⅰ型为绝经后骨质疏松症，发病主要与绝经后雌激素水平降低引起的骨吸收增加有关。
3．Ⅱ型为老年性骨质疏松症，发生主要与年龄增高所致的骨形成减少有关。
4．骨质疏松症出现周身骨痛，以腰背痛为最常见临床表现。
5．骨折是骨质疏松症最严重的并发症，髋部骨折多见。
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