钙调磷酸酶抑制剂治疗狼疮肾炎仍需谨慎

瑞士的Andreas等在近期的DNT上发表了关于钙调磷酸酶抑制剂（CNIs）治疗狼疮肾炎（LN）的中立观点。具体如下。

初始治疗

1.环孢素（CSA）治疗

Slovakia等的RCT显示：CSA与环磷酰胺（CTX）治疗方案对于III或者IV型LN的9个月的部分缓解率无明显差异，CSA治疗组完全缓解率高于CTX治疗组。但是，CTX治疗组患者肾功能较好。随访7.7年，CSA治疗组肾脏复发率高于CTX治疗组，并且有新发肿瘤病例。

另外一项美国的膜性V型LN的研究显示：在缓解率方面，CTX或者CSA治疗明显优于单纯泼尼松治疗，但是，CSA治疗组患者复发率较高，并且有新发糖尿病报道。

2.他克莫司（TAC）和多靶点治疗

一个纳入40名患者的RCT显示：与CTX治疗组相比，TAC治疗组患者的尿蛋白缓解较早，并且12个月的完全缓解率较高。

一个中国的多中心研究显示：与CTX治疗组相比，TAC治疗组患者的尿蛋白减少较明显。另外一个纳入名中国患者的RCT显示：TAC和MMF治疗方案的患者有着相似的完全缓解率，但MMF治疗组患者肾功能改善较TAC组明显。

近期的一项meta分析显示：与CTX或MMF及多靶点治疗方案相比，TAC是治疗LN的潜在有效方案。2个大型RCT显示：TAC治疗存在其引起的肿瘤副作用。

多靶点治疗方案包括TAC和低剂量MMF联合糖皮质激素。目前的大部分研究显示多靶点治疗组患者的缓解较快并且缓解率较高。一项研究中，对多靶点治疗的患者进行了2次肾活检，未见明显CNIs相关的肾损害。但是，由于二次肾活检间隔时间仅为6个月，所以，CNIs的肾毒性仍需长时间的研究。

目前为止，没有RCT支持CNIs用于治疗高加索人或美洲人的LN。

维持治疗：目前研究显示CSA用于维持治疗与AZA有相似的效果。TAC或MMF诱导治疗的LN患者，转为AZA维持治疗后，TAC组患者复发率较高。

CNIs对心血管的影响

LN患者心血管并发症高发，并且是其主要的致死原因之一。肾移植患者应用CNIs的研究显示：CNIs应用与患者高血压、移植后糖尿病及血脂异常有关。近期的一项meta分析显示：CNIs治疗患者的高血压，高脂血症有高发的趋势。

小结

CNIs目前仍是LN的推荐替代方案，特别是对于V型LN。然而，目前的研究也显示CNIs可能是增生性LN的有效治疗方案。但是这些研究的人群多为亚洲人，并且尚缺乏长期疗效的大规模研究。同时，CNIs治疗LN导致的急性肾毒性作用也是其广泛应用于LN治疗的限制因素。

所以，目前LN的治疗仍推荐以MMF或CTX方案，CNIs只推荐为V型LN的替代治疗方案。AURA-LV是目前进行的国际多中心CNIs（voclosporin）治疗III-V型LN的研究，希望此研究能给予我们关于CNIs治疗LN的更多信息。

编辑：杨洁

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