精彩青春记告别白癜风行动 http://news.39.net/bjzkhbzy/171020/5778272.html肾病综合征（肾综）肾病综合征其实不算是一种独立的病，它是用来概况由多种肾病理损害而导致的严重蛋白尿及相应临床表现，肾综分为原发性与继发性（这也是肾病诊断最重要的思想：排除继发诊断原发），其中大约/3的成人患者及大部分儿童患者为原发性，这里我主要强调的是原发性肾综。掌握肾病综合征的诊断是每个肾内科医生的基本功，而能够很好的根据病人特点给病人制定治疗方案并根据病人反应按时调整从而达到长期稳定状态却是一件考验医生水平的技术活，在病房实习值班及门诊跟师的时候都见过不少的肾病综合征患者，对其发病特点总结如下：诊断要点：病史上来说，相当一部分患者发病前有上呼吸道感染史，问诊时应注意询问，同时检查扁桃体是否有红肿；患者平素可有水肿等病史。而肾综的诊断必备条件是大量蛋白尿及严重的低蛋白血症，同时实验室检查见高脂血症，症状为水肿。历年指南所定义的大量蛋白尿均为4h尿蛋白3.5g，而严重低蛋白血症是指血清蛋白30g/L。但在实际临床中需要注意，若检查时4h尿蛋白接近3.5g，例如3.g，也可以用肾综治疗思路去进行治疗，因为首先是检验误差往往较难避免，如收集尿液时未收集全或收集后未搅拌均匀都有可能造成检验误差，其次超过3g尿蛋白也算比较大量，需要及时控制尿蛋白。在肾综诊断明确后需要注意其并发症，包括血容量下降（血浆蛋白减少渗透压下降，水分进入组织间隙后血容量降低，出现少尿、尿钠减少或有四肢厥冷脉压低等表现，中医来说肾综患者容易见到血虚之象）、营养不良、血液高凝状态、急性肾衰竭、激素副作用（如上消化道出血、痤疮、低钙等）、感染、高脂血症及其引发的问题（心血管疾病）。在肾内科收治病人开医嘱时，肾综病人的检查项目往往需要包括尿常规、4h尿蛋白、血常规、急诊生化（血清蛋白、血脂、离子）等常规检验项目。需要排除继发继发者，则需进行一系列免疫学检查、双肾及深静脉彩超等。最主要确诊手段是肾穿刺活检以明确肾脏病理损害类型，明确病理诊断。常见的病理类型有：微小病变型肾病、系膜增生型肾小球肾炎、系膜毛细血管性肾小球肾炎、膜性肾病、局灶性节段性肾小球硬化等，不同病理类型，预后及治疗方案都会有所区别。活检及生化检查需要排除的继发性因素包括：糖尿病肾病、狼疮性肾炎、肾淀粉样性病变、恶性肿瘤、紫癜性肾炎、青霉胺、NSAID抗炎药所引起的肾病综合征等。西医治疗：肾综病人大多以水肿为主诉看病，而对症利尿是西医的第一板斧。大部分有明显水肿的病人需要口服呋塞米（0mg）、安体舒通、双氢克尿噻等药物利尿，临床上会予螺内酯利尿同时保钾，避免低血钾症出现。如果是严重水肿患者可予静推呋塞米利尿，有时对于严重患者可以直接使用血液透析（单纯滤过）来减少组织液渗透压。这与中医治疗水肿的利尿思路如出一辙。一般不主张直接静滴血清蛋白，除非利尿效果不好或利尿后出现低血容量副作用。西医的第二板斧是针对肾综病人高脂血症及高凝血状态所使用的降脂药及抗血小板积聚聚药如双嘧达莫片，现阶段主要使用的是他汀类降脂如阿托伐他汀等，使用还是以实验室检查结果为依据。西医的第三板斧也是最厉害的手段，激素及免疫抑制剂治疗。原发性肾综的不同病理类型对激素治疗的敏感性和反应性不同。微小病变患者对于激素治疗最敏感，早期介入可收获明显疗效；而对膜增值型及局灶性节段性肾小球硬化则治疗效果较差甚至难以取效。所以激素治疗对于肾综的病人并不是万能的，对于蛋白尿的患者，通过肾穿刺病理检查，明确病理类型，对于制定合理的、更具有针对性的激素或激素+免疫抑制剂治疗计划具有重要的指导意义。肾内科最常使用也最重要的药物就是激素，这里我对激素的使用方法做一个比较详细的总结，知己知彼，百战不殆。一般激素的使用分为3个阶段：第一阶段：起始阶段：对于多数类型的原发性肾病综合征患者，强调起始量足，成人激素标准治疗的起始量多为醋酸泼尼松（5mg/片），1mg/Kg.d，清晨顿服。通常维持8~1周后，蛋白尿缓解情况逐渐减量。部分对激素治疗反应迟缓的病理类型如FSGS往往需要适当延长。第二阶段：减量阶段，此时免疫炎症逐步得到压制，可逐渐减少激素用量，减量速度人而异，与病理类型及是否有过复发有关。一般为每-4周减10%，部分反复复发的患者会更慢，减至半量（0.5mg/Kg.d）时减量速度要减慢，此阶段病情最易复发，若复发往往需要联合其他免疫抑制剂或细胞毒药物如他克莫司、环孢素、环磷酰胺等，中药雷公藤制剂也较为常用。第三阶段：维持阶段。当激素接近减停，蛋白尿基本为阴性，此时切记不随意可停药，要再三叮嘱病人，坚持服药，病情稳定后逐渐减小剂量至5~10mg/d维持。此阶段坚持服药1月后若病情稳定可减少为隔日一片的剂量，维持至最后停药观察。注意一定要定期复查尿常规，注意休息，避免感染。如果病人在初期治疗得到缓解，但短期内（6个月以内）复发，或减少药量到一定程度后复发则可判断为激素依赖型病人，可重新使用激素治疗，等再次减量到持续治疗时可持续服药1~18个月。若激素治疗无效则为激素抵抗，这个时候是中药发挥主力作用的时候。4mg甲泼尼龙=5mg醋酸泼尼松，因为泼尼松需要在肝内代谢为泼尼松龙发挥作用，对于脂肪肝等有肝脏疾病的患者，为减轻肝脏负担，可使用泼尼松龙或甲泼尼龙代替泼尼松。病毒性肝炎患者（甲肝、乙肝、丙肝等）应慎用激素。如病情所需，不得不用，应联合强有力的抗病毒药物，并监测肝功及病毒载量。总结到这里补充一下，以上每个治疗阶段如果配合中药的参与，复发率会大幅度降低，病人生活质量也提高很多，特别是减少了激素副作用的影响。甚至于初期阶段的纯中医治疗依然可以达到控制蛋白尿及缓解水肿的效果。中医治疗临床经验：中医面对肾综病人还是强调辨证论治，在实验室检查及活检后可以明确西医的诊断，但中医的诊断需要对患者病史及症状的仔细收集，通过望闻问切四诊合参辨析出患者的体质及疾病状态，也就是证，从而对证用药。肾综病人因为水肿为主诉，往往都是以水肿辨证分型入手，常见的证型包括：脾肾亏虚型（常用补益脾肾的方如香砂六君子汤、参芪地黄汤等，最明显的特点是临床上会用大量的黄芪补气）、阴虚湿热型（常用益气养阴清热利湿的方剂，如莲子清心饮等）、湿浊瘀阻型（常用活血化瘀兼利湿方，如五苓散合桃红四物汤）。当然，现代中医发展到今天除了对症用药也已然总结出了面对肾综这一类病人的常用药物，也就是辨病依然可以指导使用中药。如大量的黄芪用来补气；固涩药如莲须、莲子、金樱子用以减少蛋白尿；停激素治疗后使用玉屏风散防止感冒导致肾综复发；高凝状态的病人强调使用活血化瘀药物如丹参、三七、水蛭等。现代实验室及临床研究也表明，一些中药具有类似于肾上腺皮质激素的作用，如山茱萸、党参、黄芩、穿心莲、蛇床子、当归、雷公藤等，不过首要条件是要在辨证的基础上开具这些中药。经研究表明，冬虫夏草等补肾药物可以促进肾组织康复，因此金水宝片作为冬虫夏草制成的中成药收到了广泛医患的欢迎。治疗难点及临床中存在的问题：尽管随着现代医学的发展以及我国的医疗政策改革，肾综的中西医结合治疗逐步规范化，但临床仍面临一些棘手的问题：1.蛋白尿及水肿频繁复发。.激素依赖或激素抵抗。3.激素副作用。4.过度劳累及感染容易导致肾综复发。首先是要考虑医患的合作关系是否受到双方信任，患者是否谨遵医嘱，这一点决定了治疗的成败。从医生的角度而言，除去规范化治疗与个性化制定方案相结合的基本功以外，一定要注意提醒患者控制饮食，优质蛋白的摄入及低盐饮食对肾综患者尤为重要，同时适寒温，慎起居注意休息，适当运动，及时治疗上呼吸道感染等要点一定要确保患者心中明确。另外，医院为主流的治疗途径导致了相当一部分肾综患者无法得到优质的中医治疗服务。医院实习及跟师的经历来看，有中药辅助下的病人明显在各个方面都好于纯西医治疗的患者，中西医结合是防止肾综反复复发的最重要手段预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
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