作者：医院刘燕鹰栗占国
年，风湿病学在多个领域均有重要进展，甚至可谓临床成果最多的年度之一。突出体现在类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征、血管炎的发病机制、诊断和治疗方面均有重要研究结果发布，有多个国际共识或治疗建议发表，本文就主要的基础及临床研究进展进行回顾。类风湿关节炎（RA）RA发病机制的新发现有多项新的研究表明，本病的自身免疫异常与抗瓜氨酸化多肽抗体（ACPA）在不同部位细胞产生相关。除了气道炎症外，血清抗体产生之前，泌尿生殖道等黏膜炎症部位亦产生ACPA，中性粒细胞外网状陷阱（NETs）可能促进局部ACPA的产生。确定这些黏膜局部抗体产生的机制以及如何引起系统性抗体表达，将为预防RA提供新的手段。对RA的主要组织相容性复合体（MHC）区域深度测序研究显示，HLA-DQα1:D是我国汉族RA的另一个强相关遗传因素，其易感风险高于已知的HLA-DRB1。此外，HLA-DRβ1:37N是RA的独立保护因素。单细胞转录组学结合质谱流式细胞术发现RA患者CD90+PDPN+滑膜成纤维细胞亚群的致炎特性及CX3CR1+滑膜固有巨噬细胞的抗炎作用等。
诊断标志物不断涌现胶原三重螺旋重复蛋白1（CTHRC1）在RA中明显高于其他类型关节炎（例如反应性关节炎、骨关节炎）和健康对照，有望成为新的诊断标志物；此外，发表在《风湿病学年鉴》（AnnRheumDis）上的研究证实，肌腱蛋白在极早期RA诊断及治疗中均有重要意义。
临床前RA是热点临床前类风湿关节炎（pre-RA）是本年度的热点之一。Pre-RA早期治疗成功与否的关键是患者的精准选择。针对如何在临床可疑关节疼痛（CSA）患者中准确预测pre-RA，荷兰莱顿大学的一项研究证实，在欧洲抗风湿病联盟（EULAR）的CSA标准基础上，ACPA抗体阳性和磁共振成像（MRI）伸肌腱鞘滑膜炎的存在是最佳预测指标。另有学者报道，RA高风险人群在滑膜及外周血中存在特定的免疫学改变，可能作为风险预测和治疗的靶点，例如，临床前IgG和IgA型（RF）/ACPA可存在多年。上述结果提示，RA的预防时代已经开始，针对新的靶点的干预有可能会阻止临床滑膜炎的发生。
对于pre-RA早期干预方法的临床研究，主要探讨了应用地塞米松、利妥昔单抗、阿巴西普、甲基强的松龙联合甲氨蝶呤、阿托伐他汀以及羟氯喹的干预效果。上述研究的患者群各异，研究方案也各不相同，孰优孰劣还有待研究结果的进一步评价，而这些治疗药物是否导致pre-RA的过度治疗，尚无定论。
治疗方法更新年，EULAR推出了对于RA治疗的推荐建议更新，提出5条主要原则和12条推荐建议。与年不同的是，在主要原则方面，增加“患者需要使用多种具有不同作用方式的药物来对抗RA的异质性。”在推荐建议中，与以往不同的是：“如果一种肿瘤坏死因子（TNF）抑制剂无效，患者可改用一种基于其他作用机制的药物或另一种TNF抑制剂”，更强调不同作用机制药物的优先替换问题。
在年美国风湿病学会/风湿病卫生专业人员协会（ACR/ARP）年会上，一项最新的研究表明，初发RA患者的肠道菌群可以预测其对甲氨蝶呤治疗的早期反应性，为RA的精准治疗提供依据。此外，靶向核因子κB受体活化因子配体（RANKL）的单克隆抗体——地诺单抗显示出明显的骨保护作用。一项治疗活动性RA的随机、双盲对照研究，提示小剂量白细胞介素（IL）-2可逆转甲氨喋呤对调节性T细胞的抑制作用，为RA的治疗提供了一种新的免疫治疗方法。
系统性红斑狼疮（SLE）发病机制不断深入SLE新的易感基因不断被发现，STAT4基因rs位点单核苷酸多态性证实与SLE发病密切相关。此外，狼疮性肾炎（LN）患者肾组织scRNA-seq分析发现，I型干扰素在肾小管细胞和角质形成细胞中的反应特征，能够将LN患者与健康对照区分开来。该工作对于LN患者的精准化和个性化治疗具有重要意义。狼疮鼠研究方面，SLE1.Mfge9-/-C3-/-（C3TM）和SLE1.Mfge9-/-C1q-/-l（C1qTM）两种多基因突变小鼠，被证实为自发性膜增生性肾小球肾炎的动物模型。
神经精神性狼疮（NPSLE）的发病机理尚不完全清楚，Moore课题组最近提出，在大脑脉络丛（CP）处的血脑脊液屏障而非血脑屏障是淋巴细胞和其他神经炎性介质进入大脑组织的通路。对六周龄雌性MRL/lpr小鼠侧脑室内注射MRL/lpr小鼠脉络丛或脾来源的CD3+T细胞，发现注射CPT细胞小鼠与注射脾脏T细胞和磷酸盐缓冲液（PBS）对照小鼠相比，认知障碍和抑郁程度增加，表明CPT细胞对NPSLE的致病起到促进作用。在诊断方面，脑脊液中的UCH-L1自身抗体可能作为NPSLE的诊断标志物。
SLE新分类标准及管理指南的颁布年EULAR/ACR发布了新的SLE分类标准。该标准将抗核抗体（ANA）阳性作为“入围”标准，将各系统／脏器受累的临床表现及多项免疫学指标异常作为附加标准，重新定义了皮肤黏膜、肾脏等系统受累的具体内容，并根据其与SLE的相关性设置不同权重进行评分。然而该标准将ANA≥1:80（HEp-2细胞方法）作为入围标准尚存在争议，且各条件的权重并不一定与临床完全相符，其实用价值有待进一步临床验证。具体标准为如下。
临床分类标准及权重：1、全身状态：发热＞38.3°，2分；
2、血液学：白细胞减少症4,/mm3，3分；血小板减少症,/mm3，4分；溶血性贫血，4分；
3、神经精神症状：谵妄，2分；精神错乱，3分；癫痫，5分；
4、皮肤黏膜病变：非瘢痕性秃发，2分；口腔溃疡，2分；亚急性皮肤狼疮或盘状狼疮，4分；急性皮肤狼疮，6分；
5、浆膜炎：胸膜或心包渗出液，5分；急性心包炎，6分；
6、肌肉骨骼症状：关节受累，6分；
7、肾脏病变：尿蛋白＞0.5g/24小时，4分；肾脏病理世界卫生组织（WHO）II或V型狼疮肾炎，8分；肾脏病理WHOIII或IV型狼疮肾炎，10分。
免疫学分类标准及权重：8、抗磷脂抗体：抗心磷脂抗体/β2GP1/狼疮抗凝物一项及以上阳性，2分；
9、补体：补体C3或补体C4下降，3分；补体C3和补体C4下降，4分；
10、SLE特异性抗体：dsDNA或抗Sm抗体阳性，6分。
SLE治疗方法SLE新的治疗方法不断涌现，其中有针对B淋巴细胞刺激因子（BLyS）/B细胞活化因子（BAFF）和B细胞，例如CD20、CD22单抗、BAFF受体融合蛋白。贝利木单抗治疗SLE的III期临床研究证实，贝利木单抗可有效控制SLE疾病活动，未见明显副作用；首个随机双盲安慰剂对照研究证明，低剂量IL-2治疗SLE疗效显著，且可减低患者的感染发生率，对于有感染风险的SLE患者治疗具有重要意义。上述文章已经先后发表在《风湿病学年鉴》（AnnRheumDis）杂志。
此外，靶向干扰素（IFN）及其上游通路的治疗，例如IFN-alpha、IFN-gamma单抗，Toll样受体（TLR）7和（或）TLR9阻断剂。Anifrolumab治疗SLE的III期临床试验证实靶向I型干扰素受体亚基1治疗SLE有效，但与安慰剂相比，带状疱疹发生的几率会增加，该研究已发表在《新英格兰医学杂志》（NewEnglJMed）上。此外，靶向T细胞的治疗，例如CTLA4单抗、修饰的CD40L单抗、诱导性协同刺激分子（ICOS）等均在SLE治疗中证实有效。
干燥综合征（SS）命名更加明确关于SS的命名，在国际疾病分类（ICD）11中，将以往ICD10中的Sicca改为Sj?gren’s，还对SS继发的脏器受累分别予以命名，使得该命名更准确、具体和细化。
基础研究推动临床组织特异性抗体：例如CA6（碳酸酐酶6）、SP1（唾液蛋白1）、腮腺分泌蛋白（PSP）等，这些抗体的发现，可提高早期及抗SSA阴性pSS的诊断率。且这些抗体水平与一定系统受累相关。此外，SS患者血清趋化因子配体（CXCL）13水平与唾液腺炎症和淋巴细胞浸润程度相关,CXCL13和灶性指数、病理指标相关。
治疗建议更新在最近几十年中，SS的治疗未见重要的进展发表，仍然是基于“干燥”的对症治疗和针对全身性疾病的广谱免疫抑制，尚无关于可用治疗方案差异性疗效和安全性的信息。年10月，欧洲抗风湿病联盟（EULAR）制定了首个基于证据和共识的SS患者局部和全身药物治疗建议，共提出了3条总体原则和12条具体循证建议。
3条总体原则包括：ASS患者的治疗应当以多学科为中心，相互之间共同参与管理或密切配合；
B目前SS治疗的首要目标是应用局部治疗手段改善患者症状；
C可以考虑使用全身疗法来治疗活动性全身性疾病。
12条具体循证建议包括：1、建议在开始治疗口干之前对唾液腺功能进行基线评估；
2、根据唾液腺功能，首选的治疗方法可能是：轻度损害应用非药物刺激治疗，中度损害应用药物治疗，重度损害应用人工唾液替代治疗；
3、人工泪液、眼药凝胶/软膏是干眼症的一线治疗用药；
4、难治性/重度干眼症可以使用含有免疫抑制剂或自身血清的滴眼液；
5、合并有疲劳和疼痛的SS患者应用专业量表对严重程度进行评分；
6、SS合并肌肉骨骼疼痛的患者使用止痛药物应评估药物作用和副作用；
7、合并系统损害的治疗前需应用EULAR干燥综合征疾病活动性指数（ESSDAI）评分评估器官损害程度；
8、应以控制活动性全身性疾病所需的最小剂量和最短时间使用糖皮质激素；
9、免疫抑制剂可作为帮助激素减量药物使用，但确切选择某种免疫抑制剂目前没有相应证据（译者注：免疫抑制剂应与激素同时应用，免疫抑制剂是激素减量的前提）；
10、患有严重难治性全身性疾病的SS患者可考虑采用B细胞靶向疗法；
11、一般而言，全身器官的特异性治疗药物可以遵循依次使用（或联合使用）糖皮质激素，免疫抑制剂和生物制剂的方法；
12、B细胞淋巴瘤的治疗应根据特异性组织病理学亚型和疾病程度确定个体化治疗方案。
血管炎年，EULAR发布了大血管炎管理推荐，提出大血管炎的治疗原则为：
大血管炎治疗原则
A应在大血管炎患者、风湿科医生共同参与的基础上，考虑治疗的疗效、安全性与花费，作出最佳的治疗方案；
B患者应该能够有途径了解到大血管炎对患者造成的影响方面的相关患教资料，有关大血管炎警示性症状与治疗（包括治疗相关并发症）；
C应对大血管炎患者治疗相关的心血管疾病，以及并存的心血管疾病进行筛查。推荐采取相应的预防措施与生活方式建议来减少发生心血管危险与治疗相关并发症发生。
大血管炎具体推荐建议：
所有出现提示巨细胞动脉炎症状和体征的患者都应及时转诊到专科医生团队，进一步进行多学科的诊断与治疗；
所有出现提示大动脉炎症状和体征的患者都应转诊到专科医生团队，进一步进行多学科的诊断与治疗；
对于疑似大血管炎患者，应通过影像学（颞动脉超声或其他颅动脉MRI、主动脉/颅外动脉超声、CT、PET-CT）或颞动脉活检的组织学检查证实；
对于活动性巨细胞动脉炎或大动脉炎患者，需要立即使用足量糖皮质激素来诱导缓解；
对于一些巨细胞动脉炎患者，如难治或复发患者，出现糖皮质激素相关的不良反应或并发症，或发生糖皮质激素相关的不良反应或并发症危险增加的患者，需辅以托珠单抗治疗，甲氨蝶呤可以作为另一个可以选择的药物；
对于所有大动脉炎患者，都应该使用糖皮质激素联合非生物类病情改善药物。对于经传统改善病情的抗风湿药物（DMARD）治疗复发或难治性患者，可以考虑托珠单抗或TNF抑制剂；
对于重症复发（出现缺血或进行性血管炎的症状和体征）患者，推荐重新使用糖皮质激素，或按照新发疾病来增加糖皮质激素的剂量；对于轻症复发，推荐将糖皮质激素剂量增加至至少前次有效的剂量，出现反复复发的患者，应开始使用或调整其他辅助治疗；
除非因其他原因（冠心病或脑血管疾病等）需要使用抗血小板或抗凝治疗外，在大血管炎治疗中不需要常规使用抗血小板或抗凝治疗。在一些特殊情况下，例如血管性缺血并发症或心血管高危疾病，应该根据患者的个体情况来考虑；
在大血管炎患者中，患者的病情在稳定的缓解期，可以择期进行血管内介入治疗。但是对于出现动脉夹层或关键的血管缺血表现，则需要将患者紧急转诊给血管处置团队。
推荐对大血管炎患者定期进行随访并对疾病的活动性进行监测，主要根据症状、体征和血沉（ESR）/C反应蛋白（CRP）水平进行判断。
系统性硬化症（SSc）研究表明，二肽基肽酶-4（DPP4）在SSc患者中表达水平升高；DPP4过表达可促进成纤维细胞活化；DPP4敲除鼠对博来霉素诱导的纤维化敏感性降低；DPP4抑制剂可促进博来霉素诱导的纤维化的缓解；抗纤维化的疗效与炎症水平减弱有关。因此认为DPP4可作为成纤维细胞活化的标记，有望成为治疗SSc的潜在靶点。
疾病活动评估方面，硬皮病临床试验联合损伤指数（SCTC-DI）被开发并得到验证，这是一种新的量化SSc器官损伤的工具。
SCTC-DI针对SSc较易受累的六个系统（肌肉骨骼皮肤、血管、消化道、呼吸道、心脏、肾脏）按损伤权重情况分别进行积分，损伤程度越重，积分越高，最高积55分。
治疗方面，美国食品与药物管理局（FDA）已经批准将尼达尼布用于治疗由SSc引起的间质性肺病；据《新英格兰医学杂志》（NewEnglJMed）报道，清髓性自体干细胞移植治疗难治性SSc，临床疗效优于环磷酰胺，移植相关死亡率和术后免疫抑制剂使用率均低于以往非清髓性移植的报道，其原因可能与清髓性自体干细胞移植可纠正SSc患者体内诸如干扰素及中性粒细胞转录模块的分子特性有关。此外，有研究表明利妥昔单抗治疗SSc间质性肺病临床疗效优于环磷酰胺；一项多中心II期随机对照临床试验（RCT）表明，阿巴西普（abatacept）在早期弥漫性皮肤硬化症中无明显疗效，但可提高患者的健康评估问卷（HAQ）评分。
脊柱关节炎年，美国风湿病学会（ACR）联合美国脊柱炎协会（SAA）更新发布了强直性脊柱炎和非放射学中轴型脊柱关节炎的治疗指南建议。推荐意见包括药物治疗、康复、手术治疗、并发症管理、疾病监测、患者教育、预防保健等方面。此次指南建议对年指南提出的20个临床问题进行了文献回顾和更新，又提出了26个新的临床问题（包括治疗目标、影像、最新的治疗药物例如司库奇尤单抗（SEC）、依奇珠单抗（IXE）、托法替布、生物类似物、生物制剂的减停等）。
与年ACR/SAA/脊柱关节炎研究治疗网络（SPARTAN）关于强直性脊柱炎（AS）及放射学阴性中轴型脊柱关节炎（nr-axSpA）的治疗推荐相比，年推荐意见更新主要体现在以下方面：
年推荐意见更新：
（1）年推荐意见关于生物制剂的使用种类及范围更为广泛。经过非甾体抗炎药治疗仍处于活动期的AS和nr-axSpA患者，生物制剂的推荐顺序依次为肿瘤坏死因子抑制剂（TNFi）、SEC或IXE、托法替布，且活动性nr-axSpA使用TNFi的推荐强度由年的“有条件推荐”变为“强烈推荐”；
（2）年推荐意见根据对TNFi是原发失效还是继发失效推荐意见不同，年推荐意见提到若TNFi治疗失败，在某些情况下推荐使用另外一种TNFi，而反对使用非TNFi；年推荐意见中，对于TNFi原发失效的AS和nr-axSpA患者，在某些情况下推荐使用SEC或IXE；对于TNFi继发失效的AS和nr-axSpA患者，在某些情况下推荐换用另一种TNFi；
（3）年推荐意见增加了减停药相关推荐意见，对于稳定期的AS和nr-axSpA患者，在某些情况下不建议生物制剂减量、停用或换用生物类似药，建议维持生物制剂单药治疗；
（4）年推荐意见更新了影像学评估的推荐，尤其是疾病活动性不明确者，在某些情况下推荐脊柱或者骨盆MRI检查，但不推荐将定期进行脊柱X线检查作为常规流程。
此外，指南并不推荐使用强直性脊柱炎疾病活动性指数（BASDAI）、强直性脊柱炎疾病活动度评分（ASDAS）等量表来评估疾病的活动度，而是将“疾病症状导致患者无法忍受，并且经过医生检查判断是炎症引起”定义为病情活动。将“疾病至少持续6个月无症状或在患者可以接受的水平”定义为病情稳定。更倾向于使用患者的主观感受，这样的定义可能更加考虑临床实际可操作性，但另一方面缺乏客观性，容易导致实际应用时的混乱。
骨关节炎（OA）年，欧洲、美国及国际骨关节炎研究学会（OARSI）分别推出各自OA治疗的新指南。各个指南细节略有不同，但均再次强调制定以患者为中心的治疗建议，OA患者教育和运动至关重要。
以OARSI指南为例，对于膝关节OA患者（1A级），初始治疗强烈推荐使用局部非甾体抗炎药（NSAIDs）。对于合并胃肠道疾病患者，COX-2抑制剂证据水平为1B，NSAIDs加质子泵抑制剂证据水平为2级。对于患有心血管疾病或虚弱的患者，不推荐口服非甾体抗炎药。关节腔注射糖皮质激素证据水平为IA级，透明质酸和水上运动是膝关节OA的1B/2级治疗，取决于合并疾病情况，但不推荐用于髋关节或多关节OA患者。有条件地不推荐使用对乙酰氨基酚/扑热息痛（APAP）类药物（4A和4B级），强烈不推荐使用口服和经皮阿片类药物（5级）。
对于氨基葡萄糖、软骨素的推荐不同指南意见尚不一致。此外，有多篇研究证实富含血小板血浆在OA治疗中安全有效，但仍需进行高质量研究。神经生长因子抗体tanezumab治疗OA的III期临床结果表明，tanezumab可缓解患者关节疼痛、改善运动功能及患者总体评分，但6例发生了OA快速进展。关节腔注射sprifermin（重组人成纤维细胞生长因子-18）可增加软骨厚度，但并不能改善患者临床症状。
IgG4相关疾病（IgG4RD）IgG4RD是一类多系统受累易于误诊的免疫性疾病，进展缓慢，早期诊断及治疗十分重要。IgG4RD诊断依旧是难点，鉴别诊断尤其要思路开阔。关于IgG4RD的分类标准，目前一直沿用的依然是年的综合标准，该标准强调血清IgG4和组织病理学活检在诊断中的地位，未
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