下一个问题是各种慢性肾病，发展到了肾衰这个阶段，治疗有没有效？尤其是中医药对他有没有效果？我们认为是可逆的，但是肾病损害不可逆这种观点早已明确地写在教科书上。之所以说它是“不是癌症的癌症"，因为最后的结果就是透析、肾移植，没有其他办法。从出现肾功能衰竭到发展为终末性尿毒症，平均时间是8个月，速度是很快的，病情逐渐地不可逆地进行性发展，不透析就死亡。搞医学的，尤其是西医都明白这个道理，但是我认为这个说法还得研究。通过我们的临床实践，用正确的方法来治疗，它是可逆的，至少是部分可逆的，可以延缓的，可以长期生存而且获得好的生存质量。所以我们应该研究它，逆转它，而不是一味地跟在西医的后面，西医治不好，那我们就更治不好，这样我们中医就彻底地没有生存的余地了。所以我们从理论上把这些问题弄清楚之后，就得面临一个问题，你怎么样从本质上认识慢性肾病，它是虚还是实，它是热还是寒，这个问题解决了，治疗的大方向就明确了，再遇到这种病时，不至于那么没有一点主张。如果我们把问题弄清楚了，知道这个肾病的由来，就基本上把这个肾病定格为一个由邪气引起的内热比较重，影响到血分，产生了络脉瘀阻，然后就明白它该怎么治。临床上辨证论治的精髓是审证求因，而不是把一组一组的症状下定义，比如那个是气虚，这个是血虚，这就很麻烦，我们搞了很多证候规范化研究，找很多专家研究症状的组合，然后给它下一定义，拿到临床上试试，有些就不管用。所以不能刻舟求剑，而是要真正了解一下我们中医辨证论治的精髓，把病吃透了，找出它的本质规律来，我们才能够正确的认识。我和我的老师，在临床上常用的治疗方法，可归结为这几点：凉血化瘀、疏风胜湿、疏调三焦、分消利湿、清热解毒、通腑排毒、益气培元。
凉血化瘀是贯彻整个肾病始终的一个方法，因为这个病的本质是络脉瘀阻，热人血分，始于邪气由外人内，深人体内流不出去，逐渐深人血分。举个最简单的例子：紫癜性肾炎，是由外感或感染引起的。过敏性紫癜，表现为吃了什么东西，或者感受什么毒物，就开始产生过敏现象，身上出现血点，紫癜在中医上来讲是血分病。过敏性紫癜有四种类型：皮肤型，出现遍身紫点；胃肠型，长到胃肠里面，肚子剧烈疼痛；关节腔型，出在关节腔里，关节疼痛；肾型，出现血尿、蛋白尿。这四个分型都有可能出现，这是一个明显的邪人血分的过程，导致血热妄行，血脉瘀阻，才出现这个病。紫癜性肾炎说是血分，其他的肾炎呢？肾本身就是一个血管球，是人体血液滤过的地方，血液通过肾脏的滤过作用，把代谢废物排出体外，血液就又恢复了正常的清洁度。所以当邪气一一无论是病毒、细菌还是免疫反应产生的免疫复合物，最终都是通过肾脏过滤的时候损伤了肾脏的基底膜。是通过血液进去而损伤的，那它怎么可能不是血液病呢？所以说它是邪人血分造成了络脉瘀阻，这一点是绝对没有问题的。有人说：“你这个中医一点都不传统，老是跟现代医学的生理病理结合，老专家们都反对。"老专家们都反对怕什么？只要我们认识正确，因为我们是新专家，不是老专家，我的老师绝对是老专家，但我的老师最能接受新事物，锐意创新，所以才能在肾病治疗方面有所突破。现在我们是什么年代的人啊！我们面对的就是现代医学的病，不要墨守成规。所以有了这样的认识，我们的方法就来了一一凉血化瘀，有瘀就得化瘀，有热就得清热。不是活血化瘀，是凉血化瘀，化瘀之中掺透着凉，这才是正确的治疗方法。
第二个大法是疏风胜湿。为什么叫疏风胜湿？邪从外来，风邪为主，风为百病之长，其他的细菌、病毒在中医看来总是携风而人。感冒、受风要疏风以祛邪，同时风能胜湿，这是一条铁定的规律。李东垣讲过：“湿胜者，助风以平之”。怎么祛湿邪？“治湿不利小便，非其治也"，利小便是一个传统的治法，我们可以用，但是还有更好的方法一一疏风以胜湿。为什么说这条很重要呢？因为肾病与水湿脱不了关系，肾是水脏，“肾者主水”，肾炎、肾病综合征都离不开水肿，这是水湿壅盛，那么这种情况下祛湿很重要，怎么祛湿啊？仅仅知道利小便法，用八正散也可以，但是不完全，应该知道有一种叫疏风胜湿的方法。
疏调三焦。为什么？三焦是“孤之腑也”。它的功能是通水道，“决渎之官，水道出焉”。《内经》有一句话“少阳属肾，肾上连肺，故将两脏”。将，统帅。上面统着肺，下面统着肾，谁有这么大的力量啊？就是三焦，这里的少阳指的就是三焦。把肺肾连通起来，使之成为一个人体最大的水液排泄系统，所以叫“水道出焉"。慢性肾病很多情况下水液代谢失常，出现水肿，甚至出现肺水肿、心包积液、胸腔积液、腹水这些危险症状的时候，三焦壅滞不通，怎么办呢？疏调三焦，以利气化，达到水道通利，水邪自然消散。分消利湿是我们常用的方法，水湿重，从二便出，这叫分消利湿。肾司二便，大小便要保持通畅，从大便排出废物，从小便排出水湿、水邪和代谢废物，这是特别好的方法。所以古人讲过，“治湿不利小便，非其治也"，告诉我们湿气壅盛的时候要注意给邪气出路，从哪出？小便是一个重要的出路。当然我们和前面讲的疏风胜湿结合起来看，水邪的出路一个是从二便，一个是从毛窍，也就是《内经》讲的“开鬼门，洁净府，去宛陈莝"，这就是我们在治疗水湿之邪壅盛的时候所应当采取的主要方法。
清热解毒。为什么要清热解毒呢？外邪侵人，深人血分，郁久而化热，热久而成毒，所以很多肾病表现为血分热毒，热郁血分所以会出血。《温病条辨》里面已经告诉我们了：“人血就恐耗血动血，直须凉血散血"。温病里面，邪入血分的治疗方法是凉血化瘀，因为邪入血分的直接损害就是对血液的耗散和动血。血热妄行表现出来的主要症状就是皮肤出现出血点，我们称之为紫癜；那么关节疼，是血出到关节腔里了；肚子疼，是血出到胃肠了；小便里有血了，轻则镜下血尿，重则肉眼血尿，也是热入血分的一个重要表现。所以像紫癜性肾炎，还包括红斑狼疮等的面部红斑，还有如皮肤性肾病身上的很多皮肤病的损害，色红如蝴蝶斑，都是血热的表现。我们要从凉血化瘀的角度治疗，同时配合清热解毒。所以肾病从大多数情况来看，属于热人血分，热郁血分，郁久生毒，所以需要凉血化瘀，清热解毒。假如是单纯的血热，没有明显的湿邪，在这种情况下尽量不用疏风胜湿的方法，就凉血化瘀配合清热解毒就可以了。
通腑排毒。多于肾衰阶段应用，当然肾炎阶段也可以用。我们在治疗肾病的整个过程中，一定要注意保持大小便的通利，因为大小便是人体主要排毒的一个通道，假如病人好几天不排大便，必然会导致内热壅盛，血热化火化毒。时刻保持大便通畅，在尿毒症阶段尤其重要，体内的代谢废物排不出去，所以称之为毒，需要以大小便为排毒的出路。这时，保持大便的通利是尤其重要的，因为肾功能损伤了，小便排出的能力已经显著下降，缓急之间让肾的功能恢复也微乎其微，缓不济急，“急则治其标"，“大小不利治其标"，这是《内经》的观点，所以要先通大便排毒，使其减轻症状，毒素减轻了，整个身体状况恢复一些，给了我们充足的时间进一步调整肾脏。通腑排毒主要用大黄，生的为好，药力大，根据人的体质，毒小则少用，毒大则多用，毒气很重就加大剂量，也无不可。应该学习古代医家攻邪派代表张从正的“陈莝去而肠胃洁，癥瘕尽而营卫昌，不补之中有真补存焉"的治疗思想。这是一个辩证法思想，对于肾病尿毒症来讲，攻法、下法就是补法。
益气培元。我们在治疗过程当中也要考虑到正气有没有不足，有不足的情况下也要适当的用补。一些年老久病的病人，又有尿毒症，有毒素的一面，也有正气不足的一面，因此也需要适时地应用益气培元的方法。比如说用黄芪，一般我喜欢用生黄芪，因为炙黄芪更温热一些。用量可多可少，少则10g，多则30g、60g、80g都可以，效果非常好。除了黄芪，一般的平补肾气的药也可以用，但是当邪气壅盛的时候最好不用。当邪毒已去大半，这时邪毒虽然还存在，但是正气不足已显得比较重要，我们就适当用益气培元的方法来配合凉血化瘀、疏风胜湿，和通腑排毒配合到一起进行治疗，往往可以收到比较好的效果。
我们老师赵绍琴是三代御医之后，在治疗肾病方面非常有经验，我在这里举他的亠个处方，年7月10号的一张处方。按语：尿毒症，尿素氮57mg，前列腺肥大术后，出现了肌酐、尿素氮升高，这个属于肾功能衰竭，脉象濡软且滑，濡软是有湿，滑说明内还有热，这是个复诊处方，仍用清化下焦湿热方法，病在下焦，湿热壅滞，所以用清化下焦湿热的方法，处方：荆芥6g、防风6g、生地榆10g、赤芍10g、丹参10g、地丁草10g、茜草10g、白茅根10g、茯苓10g、生大黄7go这个处方很简单：荆芥、防风，疏风胜湿；生地榆、赤芍、丹参、茜草凉血化瘀；地丁草清热解毒；白芊根、茯苓清热利湿；生大黄通腑排毒。基本上都包含了前面讲的几个方法。
下面举几个病例，来具体说明肾病在临床上的处理。
第一个病例，患者全某，男，19岁，年8月初诊。3岁时患肾病综合征，他妈妈是一个西医的护士长。那条件是得天独厚，母亲知道怎么护理，用中西药来治疗，吃激素，从三岁吃到九岁，情况一直比较稳定。但是多年之后，15岁时又复发了，并且一感冒他就复发，所以这个病特别容易复发。稳定五六年，他还会复发，并且复发之后很严重，出现大量尿蛋白。尿蛋白定性检查持续为++++，医用大量激素冲击疗法，每日强的松用量高达mg，相当于临床治疗足量的三倍，然而毫无效果，反而造成面部疖肿此起彼伏。后来又试用免疫抑制剂环磷酰胺，及多种中药补剂，均无效。所以来北京找我就诊，患者右颊疖肿红肿高耸，根脚宽度超过二寸，面部因疖肿变形，唇紫舌红，苔黄厚腻，脉象滑数，按之有力，伴见溲赤便干，心烦易怒，夜寐梦多。患者的母亲是西医的护士长，一贯认为丢多少蛋白，就需补多少蛋白，遂倾其所有，为其精心安排高蛋白、高营养饮食。每周至少吃一只老母鸡，炖1、2只老母鸡，喝鸡汤吃鸡肉，天天补。我嘱其要严格控制饮食，一定要清淡饮食，完全吃素，一日主食不能超过四两。要按我老师的规定吃一两也就够了，我们老师特别强调不让多吃。因为我想老大夫往那一坐，今天说只许吃一两，那病人肯定一点都不敢多吃，但我还年轻，只吃一两，人家肯定接受不了，就吃四两吧。并用凉血化瘀、坚壁清野的方法，药用赤芍、丹参、茜草、生地榆、紫草、大腹皮、槟榔、茅芦根、大黄等。买一个秤，天天舀四两粮食煮粥。如此依法坚持治疗，一个月后，面部疖肿消失；两个月后，尿蛋白开始下降；三个月后，尿蛋白完全转阴。至今未复发。这位患者饮食控制很严格，他的母亲嘴上没说觉得我这个方法不好，但她救子心切，她得听我的，而且他孩子长大了，坚决要求你不能给我做好吃的。所以是药物和饮食调配的双重作用使他获得迅速的疗效。这是肾病综合征顽固蛋白尿，由于饮食调配失误造成顽固不愈，最后通过中医治疗配以合理的饮食疗法迅速获效的案例。
下面讲关于水肿的问题。肾病常伴水肿，特别是肾病综合征，大量蛋白尿造成低蛋白血症，导致胶体渗透压降低，常出现全身性水肿，严重的可见腹水甚至胸水。其本质仍是蛋白质流失，但是给病人和家属造成焦躁情绪的是水肿症状一一一一肚子肿得动也动不了，脚上一按一个坑，眼睛睁不开眯着。所以此时消去水肿是第一位的，因水肿消退能让病人看到效果，从而产生信心，此即中医所言“急则治其标"。
下面看一个病例：患者张某，女，28岁，广西柳州人。因患慢性肾炎，专程来京诊治，医院肾病科，确诊为肾病综合征，采用激素治疗。因伴见水肿，医投速尿。初时水肿消退甚快，但随消随肿。速尿服之月余，反见小便日少，水肿日甚，渐至一身面目洪肿如泥，腹大如鼓，经查有大量腹水和中量胸腔积液，小便每日排出量不足m1。经人介绍，于年11月前来就诊。证见面色苍白，一身面目高度水肿，按之没指，凹而不起，腹大如鼓，脘高于胸，腹部叩诊实音，触诊有水波动感。患者动则喘息，不能平卧，微咳无痰，便结纳差，小便短少，每日不足m1。舌红苔白厚腻，脉象沉濡，按之有力。综合脉症分析，此属肺气闭郁，不能通调水道，三焦不畅，决渎不行，水湿泛溢为肿。治当宣肺利水，疏调三焦，在外边宣一下把肺气宣出来，下边分消利湿让她水排出来。药用苏叶梗、前胡、杏仁、枇杷叶、赤芍、丹参、茅芦根、焦三仙、水花子、大腹皮、槟榔、葶苈子、冬瓜皮、茯苓皮、大黄等，每日一剂，水煎服。嘱其忌盐，清淡饮食，少量为佳。一剂后，小便略增；三剂后，小便大增，达每日m1；五剂后，每日排出小便ml以上。前后服药10剂，一身水肿及胸腹水完全消退，体重由服药前的斤下降为87斤，10日之间去水43斤。此病人的情况，消蛋白尿就显力不从心，故先集中力量消水肿，以解除病人眼下
的痛苦，待水肿减轻，再从根本上解决蛋白尿的问题。到消去水肿这一个阶段，只算是初战告捷。此病例中，宣肺利水、疏调三焦法治疗水肿尿闭证，正合《内经》“开鬼门，洁净府，去宛陈"之旨，故而效佳。这种病你得先解决水肿，水肿之后再解决蛋白尿的问题，一步一步来。
下面是一个镜下血尿的病例，患者张某，男，6岁，于年12月9日就患儿于年10月（当时4岁半）时发病。尿常规检查潜血（++++）。先后医院，遍请中西医治疗，均无效。故前来就诊。患儿除持续性镜下血尿（++++）外，别无他证，诊察其舌脉也无明显异常，唯在就诊时患儿颇显烦躁多动。根据大量潜血持续两年余，应为隐匿性肾炎，IgA肾病的可能性最大。我认为镜下血尿也是血尿，属于血证，我们应如何握呢？根据对肾病的认识，我认为属于血热妄行，治疗应凉血化瘀，清热解毒。那么想法对否，效果如何，就需实践的检验。金元著名医家刘完素的火热论将诸般血证悉数列人火热病机，已指明了治疗此病的大方向。于是辨为肝火血热而妄行，处以清泻肝火、凉血化瘀、清热解毒之方。每周复诊1次。连续治疗无间断，患者情绪逐渐平稳。但尿常规检查结果并不理想，开始治疗的头6个月，患儿尿潜血依然如故，竟无一次减少。治疗半年，毫无寸效。这不仅是对患儿父母信心的打击，更是对医者的考验。经过反思，对于小儿血尿作血热治疗，无论从理论上还是从既往经验上看，大方向都是对的。因此我坚持原法不变。幸而患者父母对我坚信不疑，一直坚持为患儿治疗。直到年6月份，尿潜血开始减少，每周减少一个加号，一个月内即转为阴性。后巩固治疗2犀。随访至今，未曾复发。这是一个较典型的镜下血尿的治疗案例。此例借助、现代学的检查结果进行诊断，借助、刘完素、火热辨病，病、
明，大法0定，虽不效亦不更方，全因知此病必用此法，舍此别无良法。假如我因为没什么效果而去变换药方，那恐怕就真治不好了。但我思来想去还是这的。幸得患儿父母坚信不疑，能够坚持治疗，最终得以痊愈。
下面讲一个尿毒症的治疗案例……
（未完待续）
作者简介
彭建中，北京中医药大学教授，主任医师，博士生导师，任应秋关门弟子，赵绍琴学术继承人。
彭建中求知若渴的人才赞赏
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