《中医临床学》内科之关格篇
关格是指小便不通与呕吐并见的病证。小便不通名曰关，呕吐不止名曰格。本病主要因脾肾阳虚，浊毒壅阻，三焦气化失司所致。关格晚期，浊毒、瘀血相因为患，可致五脏俱伤而见正虚邪实，寒热错杂，变证多端，病情渐入危境。常见于西医的急进性肾炎、慢性肾盂肾炎、慢性肾小球肾炎、肾动脉硬化性肾病、狼疮性肾炎、糖尿病性肾病、高血压肾损害、家族性肾炎、中毒性肾病、多发性骨髓病、多囊肾、痛风性肾病、多发性肾结石、尿潴留、肝肾综合征、前列腺增生、下腔静脉栓塞、肾血管狭窄等病症。关格之名，始见于《内经》，但其论述的关格，一是指脉象，一是指病理，均非指病证，后张仲景在《伤寒论》中正式作为病名提出，该书《平脉法》篇曰：“关则不得小便，格则吐逆。”认为关格是以小便不通和呕吐为主证的疾病，属于危重证候。近年来，在辨证论治的基础上应用历代治疗关格的通腑降浊法治疗尿毒症，取得了一定的疗效。
一、病因病机
本病多因素患水肿，癃闭，尿浊，反复尿血，腰痛等病发展演变而成。
《内经》认为“阴阳俱盛，不得相营”。《丹溪心法》认为“有痰”和“中气不运”。《景岳全书》则认为“肾虚”等。从正气来说，主要在肾，波及于脾。从邪气来说，在于水湿内渍。迁延日久脾阳不振，肾阳不足，命门火衰，造成关格。其病变为浊邪壅塞三焦，使正气不得升降，三焦之气不行，故浊气逆而吐逆，下壅而不得大小便。浊阴不化，导致上干清窍，或在其发展变化过程中产生风阻痰火所致。
1.尿浊浸淫脏腑此证因久患水肿等病，肾脏损伤严重，功能衰竭，肾阳虚衰。不能蒸化水气；脾阳虚衰不能运化水湿，致水湿停聚，尿浊壅塞，则小便不利。尿浊留滞不去，内侵脏腑，外淫肌肤。在脏腑潴留膀胱，尿浊不泻；停阻中焦则脾胃升降受阻，浊气上逆；尿浊之气上逆，犯及心肺，则肺失清肃，心气不舒，浊邪不能下降，清阳不得上济，则清窍失聪；肾与膀胱、心、肺、脾胃俱病之证。浊邪外淫肌肤，则肌肤甲错，瘙痒落屑，尿浊停阻，及心、肺、脾胃、膀胱、脏腑俱病其证甚危。且病久气血被耗，脾肾阳虚气血资生之源不足，表现一派气血不足、脏腑经络失养之危证。
2.内生风阳痰火若阳损及阴，渐至阴精衰竭，阳失所养，则孤阳亢盛，亢阳失制，易化火生风，风火煎津成痰，就形成了风、阳、痰、火炽盛的证候。这样的病理变化，往往由脾肾阳虚，渐次累及肝肾阴虚，久之阴虚则火旺，虚火灼津则成痰，或阴虚不能制阳则阳亢，阳亢则肝风内动，挟痰火上扰，浊邪上干神明，则清窍失聪，神识被蒙。或肝风内动，风阳横逆经脉，则头摇，肢颤，抽搐。或风火伤于络脉，络脉被损，容易出血，可出现鼻衄，齿龈出血，大便色黑等。也有一些病人，不出现阴虚症状，以阴精暗耗，尿浊久留化热，出现湿热尿浊停阻诸证。
总之，本证的病理以阳虚、阴阳两虚为本，尿浊滞留，侵害肾、肝、心，脾、肺、及膀胱、胃等脏腑，病理变化过程中可产生风、阳、痰、火，久留化热为标证。临床常见虚实兼杂者。
二、诊断依据
（一）临床表现
小便不通名曰关，呕吐不止名曰格，关格的临床表现以小便不通与呕吐并见为主症。小便不通发生在前，呕吐出现在后，呕吐出现后则表现为小便不通与呕吐并见的证候。但在其病程中，兼症甚为复杂，可归纳为两个阶段：
1．前期阶段在具有水肿、淋证、癃闭等肾病病史及原有疾病症状；的基础上，出现面色苍白或晦滞，倦怠乏力，四肢不温，腰脊酸痛，或伴水肿，尿量明显减少，头痛不寐，食欲不振，晨起恶心，偶有呕吐，舌质淡胖，伴有齿印，苔薄白或薄腻，脉沉细或细弱。本阶段以脾肾阳虚为主，但也有部分病人见有头晕眼花，舌质偏红，脉细数等阴虚征象。
2．后期阶段前期阶段症状不断加重，也有一部分关格病前期阶段症状并不明显，在重感外邪、手术等因素作用下，可突然出现关格的后期阶段症状。症见恶心呕吐频作，口中秽臭或有尿味，或腹泻，一日数次至十多次不等，便秘，肌肤干燥，甚则肌肤甲错，瘙痒不堪，或皮肤有霜样析出，呼吸缓慢而深，咳喘气促，胸闷心悸，或心前区疼痛，水肿较甚，尿量进一步减少，甚则不通，牙宣，鼻衄，肌衄，呕血，便血，四肢搐搦，狂躁不安，谵语昏睡，甚则神志昏迷，舌苔厚腻或黄腻而干燥，或花剥，脉沉细、细数或结或代。
（二）理化检查
常规肾功能、B超、CR等检查。
（三）诊断要点
1．具有小便不通和呕吐并见的临床特征。
2．有水肿、淋证、癃闭等肾病病史。
3．结合肾功能、B超、CR等检查，有助于明确诊断。
（四）鉴别诊断
1.走哺走哺主要指呕吐伴有大小便不通利为主症的一类疾病。往往先有大便不通，而后出现呕吐，呕吐物可以是胃内的饮食痰涎，也可带有胆汁和粪便，常伴有腹痛，最后出现小便不通，类似于关格。但走哺属实热证，其病位在肠。关格是先有小便不通，而后出现呕吐，病机是脾肾阴阳衰惫为本，湿浊毒邪内蕴为标，属本虚标实之病证，其病位主要在肾。故与关格有本质的区别。《医阶辨证·关格》说：“走哺，由于大便不通，浊气上冲，而饮食不得人；关格，由于阴阳之气倒置，上不得人，下不得出。”
2．癃闭癃闭主要是指以排尿困难，全日总尿量明显减少，甚则小便闭塞不通，点滴全无为主症的一类病证。关格是小便不通和呕吐并见的一种病证。二者皆有小便不通，故需鉴别。癃闭一般无呕吐症状，而关格必有呕吐。不过癃闭可发展为关格，而关格并非都由癃闭发展而来，亦可由水肿、淋证发展而成。
三、辨证论治
（一）关格为本虚标实之证。虚以脾肾亏虚为主，实以湿浊毒邪内蕴为主。若病邪严重损伤正气，则转化为以五脏衰竭为主的本虚证。关格前期主要为脾肾阳衰，阳不化湿，故治疗应以健脾益肾、温阳补气为主。后期为虚实夹杂，脾肾更衰，水湿、浊毒、痰热、瘀血壅滞三焦，治疗在温补脾肾之中分别给予止呕利尿、化痰降浊、开通疏利、活血祛瘀、息风止痉等法。
1.脾阳虚损证
证候：泛恶呕吐，小便短少，面部或下肢浮肿，神疲乏力，面色无华，唇甲苍白，胃纳不佳，大便溏薄,舌淡胖苔薄白，脉沉细。
治法：健脾益气，温阳利水。
方药：防己黄芪汤合附子理中丸加减。
黄芪30g,附子10g,制大黄6g,车前子15g（布包）,党参30g,茯苓15g,白术15g,枸杞子10g,薏苡仁30g。
2.肾阳亏虚证
证候：小便不通，短少色清，浮肿以腰以下为甚，呕吐，面色苍白而晦滞，腰膝酸软，畏寒怕冷，四肢不温，舌质淡白而胖，苔薄白，脉沉细。
治疗：温肾益肾，温阳利水。
方药：济生肾气丸合真武汤加减。
附子10g,肉桂3g,茯苓15g,白术15g,泽泻10g,白芍30g,车前子15g（布包）,牛膝10g,生姜6g。
3.肝肾阴虚证
证候：小便短少，泛恶呕吐或干呕,面部烘热，头晕耳鸣，腰膝酸软，口干，舌红苔少，脉弦细数。
治法：滋补肝肾，养阴益精。
方药：六味地黄丸加减。
熟地24g，山药30g，山茱萸15g，泽泻10g，茯苓15g，牡丹皮10g，枸杞子10g，牛膝10g，车前子15g（布包）。
4.湿热蕴结证
证候：呕吐频作，尿少便秘,脘腹痞满，胃纳不佳，口干不欲饮，舌红苔黄腻，脉滑数。
治法：清热化湿，降逆止呕。
方药：黄连温胆汤加减
黄连6g,竹茹10g,法半夏9g，茯苓15g，枳实10g，大黄5g,茵陈30g,梔子10g，陈皮10g，生姜6g。
5.浊毒入营动血证
证候：小便不通，呕吐臭秽或呕血，发热，渴喜冷饮.齿鼻崛血，烦躁，便秘，舌红绛苔黄，脉洪数。
治法：清热解毒，凉血泻火。
方药：清瘟败毒饮加减。
水牛角90g（先煎）,生石膏30g（先煎），竹叶10g，丹皮10g，连翘10g，知母10g,白芍30g，黄芩10g，黄连6g,梔子10g，生地黄10g,生甘草6g。
6.痰湿蒙蔽清窍证
证候：尿少水肿，恶心呕吐，痰涎壅盛，咳嗽气急，呼吸深缓，表情淡漠，神志昏蒙，舌淡苔白腻，脉滑。
治法：温化痰湿，芳香开窍。
方药：涤痰汤加减。
胆南星10g,法半夏9g,枳实10g,茯苓30g,陈皮10g,石菖蒲10g,竹茹10g,木香6g,炙甘草6g。
7.肝风内动证
证候：小便不通，泛恶呕吐，皮肤瘙痒，头晕头痛，目眩，手足抽搐，烦躁不安，舌暗红，苔黄，脉弦数。
治法：平肝潜阳，息风化浊。
方药：天麻钩藤饮合大定风珠加减。
天麻15g,钩籐15g,石决明30g（先煎）,栀子10g,杜仲10g,桑寄生10g,牛膝12g,黄芩10g,夜交藤30g,茯神30g,生龙牡30g（先煎）。
8.命门衰竭证
证候：面色苍白，手足逆冷，汗出心悸，泛恶呕吐，口有尿味，尿少或尿闭，舌淡苔灰黑，脉沉迟。
治法：温肾助阳，化气行水。
方药：真武汤加减。
附子9g,肉桂6g,白术15g,茯苓15g,白芍30g,泽泻10g,车前子15g（布包）,山茱萸12g,黄芪30g,猪苓15g,甘草6go
（二）治疗关格病尚可应用灌肠疗法，常用的灌肠方药有：
1．降浊灌肠方：生大黄、生牡蛎、六月雪各30g，浓煎ml，高位保留灌肠，约2—3小时后，应用-ml清水清洁灌肠，每日1次，连续10日为1个疗程。休息5日后，可继续下一个疗程。
2．降氮汤：大黄30g，桂枝30g，煎成ml，保留灌肠。
四、临证权变
本病多因水肿、癃闭、淋浊等病发展演变而来，一俟关格证候出现，即成笃重之证。证情多为虚证，或本虚标实之证，而以肺脾气虚，脾肾阳虚为重；或肺脾气血两虚，或肝肾阴虚，或相互兼见。从邪实来看，尿浊浸淫，久成浊毒，以肺脾气虚，不得宣达运化，而湿痰壅盛，浊毒弥漫；肝肾阴虚而阳亢风动，致成风、阳、痰、火与浊毒相杂之邪实。
临床对此证须有全面了解，正确估计，分清标本，别其缓急，急则治标，重用以降泻、熄风、潜阳、清热、通窍之剂，标证缓解，当扶正固本，或标本同治，以温补气阳，滋养阴血之剂为主，调理脏腑，翼其徐徐康复，不可妄图速效。
具体治法的应用，一般情况下都应标本兼治。凡气虚阳虚者，多兼有浊毒之邪，治宜温阳降浊，益气降浊。凡血虚阴虚者，多兼风、火、痰、阳之邪，故治宜养血降浊，或滋阴降浊，同时火盛者，应清热凉血解毒；浊毒风火炽盛，窜扰血分，证见吐血、衄血者，宜清热凉血，活血止血；阳亢风动者，宜潜阳熄风。治疗及时得法，多能缓解症情。倘病重势急，用药可不过猛竣，如补阳常重用参附，补阴重用生地、玄参，清热用黄连、栀子，降浊用大黄芒硝等，以免病重药轻，难以奏效。此外，应注意保护脾胃，常因浊气上逐而呕吐，方中当佐用竹茹、半夏、陈皮、姜、枣之类，和胃降浊。对病势演变应注意观察，及时处理，见有昏迷、抽搐、喘急、出血，都是病情恶化之征象，治疗应随时采取应变措施。
{调护}
关格病是由水肿、淋证、癃闭、臌胀、黄疸、肾痨等病证发展而来，预防本病，首先应防止以上诸病的发生和发展。若已经患了关格，尚需注意以下几个方面：绝对卧床休息，给予容易消化的高热量。高脂肪，低蛋白、富有维生素的饮食。皮肤发痒者，应保持皮肤清洁，每天以热水洗擦，不得用肥皂和酒精。呼吸有臭味者，宜多嗽口。饮食不宜过咸，忌肥腻，炙烤等不易消化等物。
{应用例案}
例一李某某,男，42岁，教师，年4月13日。患者因右肾肿瘤而手术，以后肾功能欠佳。今年二月，感冒后出现恶心、尿少，医院诊断为“慢性肾炎尿毒症”。目前恶心呕吐，厌食，腹泻，小便不利，面色萎黄虚浮，倦怠乏力，头昏，腰痛，下肢浮肿下午尤甚，有时四肢抽筋，胸肩痛楚脉濡细无力，舌质淡胖。脾肾阳虚，气化不利，浊气上逆，胃失降和。病势沉重。先拟温肾益气，解毒和胃，大黄附子汤加减。
熟附子9克，先煎制川军6克黑料豆15克党参9克白术9克山药9克生牡蛎30克陈皮9克姜竹茹6克
二诊：上方共服22剂，近日呕吐已止，腹泻亦减，四肢抽筋消失，小便较前略畅，头昏，困惫无力，胸肩痛楚。舌脉如前。病情略有起色。再守原意，原方去山药，加丹皮9克，制川军改为9克，黑料豆改为30克。
三诊：上方七剂，头晕恶心均减，精神好转，食欲进步，每餐三两，有时胸肩部牵痛，足跟疼痛，晨起四肢无力，大便每日3至4次。脉濡细，舌质淡胖。再守原法。
四诊：胃纳如前，无恶心呕吐，头晕，胸部隐痛已减。再守原意。
熟附子9克，先煎制川军9克黑料豆30克篇蓄草12克党参9克白术9克茯苓12克当归9克陈皮9克
五诊：无恶心，纳食佳，胸腹部略感不舒，翻身及咳嗽时隐痛，肢软无力，每日大便3至4次。
熟附子9克，先煎制川军9克黑料豆30克党参9克白术9克茯苓12克陈皮9克郁金9克丹参9克篇蓄草12克七剂。（《黄文东医案》）
按：患者由于脾肾阳虚，气化不利，以致腰痛、头昏、尿少，浮肿；由于浊气上逆，胃失降和，以致呕吐，厌食。此乃本虚标实，虚实夹杂，属于危重的“关格”症。故用熟附子以温督助阳；党参，白术、山药以益气健脾；制川军配黑料豆以解毒，使浊邪得从二便中排泄出去；生牡蛎以潜阳，兼有制酸解毒作用；陈皮、竹茹以和胃降浊。经一段时间治疗呕吐消失，精神好转，胃纳增加，使病情逐步转危为安。
五、文献摘录
《景岳全书·关格》：“关格一证，在《内经》本言脉体，以明阴阳离绝之危证也。如《六节藏象论》、《终始》篇、《禁服》篇及《脉度》、《经脉》等篇，言之再四，其重可知。自秦越人《三难》曰上鱼为溢，为外关内格，八尺为覆，为内关外格，此以尺寸言关格，已失本经之意矣。又仲景曰在尺为关，在寸为格，关则不得小便，格则吐逆，故后世自叔和、东垣以来，无不以此相传，……。关格证所伤根本已甚，虽药饵必不可废，如精虚者，当助其精；气虚者，当助其气，其有言难尽悉者，宜于古今补阵诸方中择宜用之，斯固治之之法，然必须远居别室，养静澄心假以岁月，斯可全愈。若不避绝人事，加意调理，而但靠药饵，则恐一曝十寒，得失相半，终无济于事也。凡患此者不可不知。”
《医门法律·关格》：“治吐逆之格，由中而渐透于上；治不溲之关，由中而渐透于下；治格而且关，由中而渐透于上下。”
《证治汇补·癃闭·附关格》：“既关且格，必小便不通，旦夕之间，陡增呕恶，此因浊邪壅塞三焦，正气不得升降，所以关应下而小便闭，格应上而生呕吐，阴阳闭绝，一日即死，最为危候。”
《重订广温热论·验方妙用》：“溺毒入血，血毒攻心，甚或因毒上脑，其症极危，急宜通窍开闭，利溺逐毒，导赤泻心汤（陶节庵《伤寒六书》方）调入犀珀至宝丹，或导赤散合加味虎杖散（廉臣验方）调入局方来复丹二三钱，尚可幸全一二。此皆治实证之开透法也。”
主编：郑伟达
副主编：熊江
校正：郑东英
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