世界中医药大讲堂：第57讲
题目：疑难狼疮性肾病病例讨论
讲者：史伟
单位：广西中医院
2本期视频知识点
一、病例介绍
患者是一位女性，60多岁，年9月份就诊，主因肢体浮肿反复发作2年多。起因是年初夏外出旅游归来，颜面部出现红色皮疹，皮疹开始痒，颜色加深，开始未在意，皮疹颜色逐渐加深后，就出现了四肢的浮肿，曾就医院，入院以后行肾活检及其他一系列的检查，诊断为“系统性红斑狼疮”，狼疮性肾炎4加5型，予规范的西医治疗，足量的激素加环磷酰胺，治疗了7个月，患者面部的红斑很快就消失，但是肾脏的情况并不理想，7个月后环磷酰胺已经用到每日7-8g,但是肾脏的情况不理想，就换用了小西，规范的小西一天6粒加激素治疗.治疗9个月后肾脏状况依然没有缓解，浮肿明显，尿蛋白较多，又加用了环孢素，当时考虑用小剂量联合多靶点的治疗方案，又治疗了1年的时间，经过这一年，患者肾外的症状控制得很好，但是狼疮肾依然不理想。遂就诊于我院。入院症见全身浮肿，中度至重度的浮肿，胸水及腹水都存在，怕冷明显，胃脘部隐痛，喜温喜按，食少腹胀，便溏，经常腹泻，小便量ml左右。患者就诊时口服激素6g/天，小西4粒/天，环孢素6粒/天，以及对症治疗的药物。患者既往有慢性胃炎及十二指肠溃疡病史，平时经常胃痛，吃水果及蔬菜稍多即腹泻，血压偏高，舌淡胖，边有齿痕，苔白腻，脉缓，重按无力，实验室检查结果，SSA抗体阳性，SM抗体阳性，尿蛋白6g-7g,血浆白蛋白18g/L，肌酐稍微增高，空腹血糖及餐后血糖稍微增高，补体正常，肝功基本正常。有骨质疏松症，胸11、12椎及腰3椎有陈旧性压缩性骨折，肾脏超声提示肾脏基本正常。胃镜示十二指肠球部溃疡，余检查基本正常。中医诊断为红蝴蝶疮病导致的水肿，阴水，脾阳亏虚；西医诊断：系统性红斑狼疮，狼疮性肾炎4+5型，高血压，十二指肠溃疡，类固醇糖尿病，胸腰椎陈旧性压缩性骨折。患者入院以后，在中医病机的梳理中，我们认为她是红蝴蝶病引起的水肿的表现，全身水肿，四肢不温，腰部以下按之如泥，纳差，腹胀，舌胖，脉浮细无力，我们考虑是脾阳亏虚为主，病性为虚，病程2年多，病情长期不能得到缓解，主要的病味在脾，累及到肾，脾阳虚较重，在这时如果阳虚的症状得到较好的治疗，病情是有希望改善的，初诊我们采用温运脾阳利水的原则，处方是以实脾饮加减，浓煎温服，除了中药治疗，我们还选用艾灸治疗，穴位选择脾俞、三焦俞、肾俞、气海、水分以温和灸治疗。患者胃脘不适，我们选用花椒和吴茱萸加盐炒热温敷上脘部。饮食要求低盐饮食，多食用黄芪、赤小豆炖鲫鱼，限制饮水量以及生冷食物，经过这样的治疗，我们就给他减量强的松，余诊疗不变。血糖进行胰岛素控制。经过该治疗6周后激素减量到4片，小西由4片减到3片，患者水肿没有太多改变，四肢不温及胃脘部疼痛得到较好改善，尿量有所增加，经过我们的分析，该理法方向是正确的，并没有对它进行大的调整，只是在用药上做了些许调整，因为胃脘疼痛好转，停用外敷药物，治疗6周以后，激素及小西减量到2片，环孢素不变，血糖也逐渐平稳，胰岛素量也减轻。患者血脂一直较平稳，他汀类药物也减量，患者腹胀感觉减轻，水肿也有所好转，程度有所减轻，尿量也增加到ml,舌脉变化不是很大。脾阳得到恢复，水湿泛滥的情况得到控制，病情向好的方向转变，我们的治疗大法依然没有大的改变，因为患者尿量增多，所以我们利尿的药物有所减轻，而且在我们利水的过程中，担心损伤患者的肾气，加了一些补肾气的药物，如枸杞子和菟丝子，这样的治疗又维持了半年，患者的激素使用就在治疗系统性红斑狼疮，狼疮性肾炎的小剂量，每天2片，停用小西，环孢素1天3粒，血糖已经恢复正常，停用胰岛素，临床症状全部得到改善，水肿症状消失，胸水消失，还有少量腹水，患者尿量恢复正常，在1ml以上。我们认为患者的脾阳亏虚得到恢复，但是仍需维持治疗，我们就改用黄芪建中汤加减，艾灸也教会病人自己在家治疗。6个月后患者各方面改善较好，24小时尿蛋白2-3g,肾功能开始恢复，血浆白蛋白开始上升，我们狼疮性肾炎的白蛋白难以恢复，现患者血浆白蛋白上升到30g/L,我们认为还是比较好的。
二、总结
该患者入院以来，诊断明确为系统性红斑狼疮，狼疮性肾炎，医院治疗狼疮的基本方案，加上了温运脾阳的中药，在中药以及其他一些外治法的基础上，患者的病情慢慢得到改善，表现在血压稳定，药量减少，患者的尿量、尿蛋白定量，血浆白蛋白都得到了较好的改善。我们在治疗该患者中的体会是：在治疗疾病过程中，首先要把病机弄清楚，该患者临床表现主要是水肿，水肿与肺脾肾三脏相关，就该患者而言，我们认为她的主要病位在脾，脾在中焦，属土，脾的功能恢复，肾主水以及肺主通条水道的功能也会得到恢复，而且患者的其他症状也恰好是一派脾阳亏虚的临床表现，水肿，腰以下为主，腹泻，腹胀，舌淡等，都符合脾阳亏虚的表现，所以我们从脾阳入手，经过一系列的治疗，得到较好的效果，同时加用外治法也取得较好疗效，患者胃病病史，过多的使用口服药物会给其增加胃肠负担，所以我们的感受是中医治病不能完全根据它的病名治疗，最应该把握的是辨证论治。
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