肾炎是系统性红斑狼疮(SLE)最常见的严重表现，见于50%SLE。增殖性狼疮性肾炎多表现为镜下血尿、非肾病性蛋白尿、肾功能不全和高血压，而狼疮膜性肾病常见肾病综合征。目前增殖性狼疮性肾炎多采用强化免疫抑制，通常环磷酰胺或霉酚酸酯联合大剂量糖皮质激素诱导3-6月，随后较低强度免疫抑制维持。大多数患者初始治疗应答，但复发和治疗抵抗常见。尽管20世纪80年代以来，狼疮性肾炎长期结局有所改善，但40%弥漫增殖性狼疮性肾炎和高达20%狼疮膜性肾病发生终末期肾脏病，因此迫切呼唤狼疮性肾炎精准和优化治疗到来。
贝利尤单抗是一种抑制B细胞激活因子的重组人单克隆抗体，于年获批用于活动性SLE，但不适用于严重中枢神经系统和肾脏受累。.9RichardFurie等于NEnglJMed报告了一项3期、周、随机、双盲试验研究（BLISS-LN）结果，贝利尤单抗与安慰剂加标准方案（大多数患者霉酚酸酯或环磷酰胺-硫唑嘌呤联合糖皮质激素）治疗成人活动性狼疮性肾炎，该试验比既往有关狼疮性肾炎试验规模更大、时间更长。主要肾脏应答疗效(优势比1.6；95%CI，1.0-2.3)和完全肾脏应答(优势比1.7；95%CI,1.1-2.7)几率，贝利尤单抗组优于安慰剂组。如果将研究结果用相对风险描述，利妥昔单抗组主要肾脏应答疗效的可能性是安慰剂组1.3倍，而完全肾脏应答的可能性是安慰剂组1.5倍。两组间主要肾脏应答疗效的差异于第24周出现，通常维持到第周。贝利尤单抗组发生肾脏相关事件或死亡也低于安慰剂组(风险比0.51；95%CI,0.34~0.77)。两组感染等不良事件发生频率类似。
研究人员于试验开始5年后即年更改了主要试验终点。原始主要终点（根据蛋白尿水平、24小时尿收集计算的肾小球滤过率和尿沉渣成份，应答分为完全应答、部分应答和无应答），贝利尤单抗组和安慰剂组无显著性差异（尽管结果有利于贝利尤单抗）。修改主要终点(主要肾脏应答疗效)BLISS-LN研究的独特之处，取消了部分应答、尿沉渣检查，使用血清肌酐水平而不是尿液收集估计肾功能，并放宽了蛋白尿标准（仍然与肾功能保护有关）。以尿沉渣检查衡量治疗效果已失去部分学者的青睐，因为尿沉渣结果往往依赖于观察（者）条件和技术水平，且可能与非肾小球源性血尿混淆。目前诸多试验均使用估计的肾小球滤过率，而不是依赖于24小时尿液收集。更改主要终点事件往往需慎重，但如果出现了影响原始终点的关键信息，那么更改主要终点可能可以接受。不过，更改终点事件必须独立于更改前的数据收集。
BLISS-LN研究并未提供贝利尤单抗作为狼疮性肾炎唯一主要有效治疗的证据。尽管既往系统性红斑狼疮药物研究的事后分析发现，贝利尤单抗可能与蛋白尿和狼疮性肾炎发作轻度下降有关，但已有报告称系统性红斑狼疮接受贝利尤单抗者新近发生狼疮肾炎。BLISS-LN研究也未能提供贝利尤单抗是否有益于诱导治疗失败或复发性狼疮性肾炎的证据。最近一项涉及复发性狼疮性肾炎的研究（YemilAtisha-Fregoso等），也未发现贝利尤单抗可改善环磷酰胺和利妥昔单抗治疗患者的预后。
BLISS-LN研究多数治疗效果见于霉酚酸酯-霉酚酸酯亚组，而环磷酰胺-硫唑嘌呤亚组未见获益。选择诱导治疗并非随机而是医生，因此结果易受未知因素的影响。严重狼疮性肾炎环磷酰胺优先——可能多数医生的选择，BLISS-LN研究可能表明——贝利尤单抗可增强较轻狼疮性肾炎的应答。
BLISS-LN研究提示，贝利尤单抗可能促进霉酚酸酯诱导活动性狼疮性肾炎的缓解。而明确哪些患者可能获益于贝利尤单抗很重要：贝利尤单抗是否有益于糖皮质激素减量、是否有益于存在预后不良因素的患者进展至终末期肾脏病和狼疮性肾炎发作的风险降低。
贝利尤单抗可列入狼疮性肾炎辅助治疗的选择如新型钙调神经磷酸酶抑制剂和B细胞耗竭抗体的治疗。
编辑
陈曦审核
于小勇
国家中医肾病（西北）区域诊疗中心
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