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病例简述
患者女，3岁，以“间断发烧，皮疹1年11月余，再发皮疹20余天”为代主诉，以“1.血小板减少查因2.系统性红斑狼疮3.狼疮性肾炎”为诊断于年4月25日凌晨收住院。
患儿于1年前受凉后间断出现发热，随之背部、臀部及四肢末梢出现皮疹，无明显瘙痒，压之可褪色，不高出皮面，为进一步治疗至我院，诊断“系统性红斑狼疮”住院期间先后给予环磷酰胺冲击治疗4次，经治疗病情好转。
1天前患儿双下肢及双足再次出现皮疹，医院查血常规：血小板，23×10^9/L；尿常规，蛋白1+，遂入我院。
患儿于年4月25日凌晨行右上肢静脉采血时，穿刺处出现皮下血肿，立即给予加压止血，评估血肿面积约4cm×5cm，（以腕上6cm处做标记测量前臂围18cm，测量健侧同一位置前臂围约16cm）。
血管外科急会诊指示：给予加压包扎处理，大于24小时，同时观察血肿变化，待患儿血小板正常后，建议超声引导下皮下置管，进行引流冲洗，促进血肿吸收。急查床旁彩超示：右侧腋动脉、桡动脉未见明显异常，未见新鲜出血，皮下血肿未再增大，年4月26日，患儿血肿处皮肤较前变软，因加压包扎导致血液回流受阻，前臂肿胀加重，约19cm。
4月27日加压包扎去除后评估血肿面积约3cm×3cm，血肿处皮肤较前变软，肿胀减轻，测前臂围约18cm,患儿未诉不适，同时血肿处给予喜疗妥软膏涂抹及芒硝外敷。
后每天给予同样方法局部外敷3-4次，血肿面积较前逐渐减小，5月7日查体血肿完全消失，测量前臂围与健侧同一位置相同。
年5月14日，复查血常规回示血小板计数×10^9/L，右上肢穿刺处见一直径约8cm×8cm黄绿色瘀斑，其余未见异常，给予办理出院，5月21日电话随访示瘀斑面积缩小，5月28日瘀斑完全消失，皮肤恢复正常。
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分享理由
小儿静脉穿刺后的皮下淤血和血肿，由于体征表现清楚，常常会对患者及患者家属造成精神上的不适，会给医疗工作带来不必要的麻烦，减少这种情况的发生是小儿静脉穿刺护理工作面临的重要问题。特别是对于血小板减少等一些血液指标异常、病情特殊的患儿，采血前、采血时、采血后要做好一系列的评估、观察，是安全静脉采血的重要保证。对于采血中出现的血肿，第一时间的紧急处理是对患儿预后的基础。
针对此次抽血导致血肿的原因有:
1.患儿血小板减少，伴有凝血功能障碍，导致凝血时间的延长。
2.操作不当：进针速度过快或过慢，针头斜面一半在血管外。
3.压迫止血面积太小，抽血时采血针不仅要刺破皮肤，还要扎入静脉血管，所以皮肤表面的针眼并不一定与血管壁上的针眼在一个点上，按压时仅用一根手指不能保证有效按压。
4.患儿血管较细，哭闹不配合，反复穿刺引起血管损伤，影响穿刺点的准确按压，导致静脉压增高，穿刺点愈合后再出血，按压力度不够。
5.儿童血管不易查找，穿刺时可能会误入动脉。
6.袖子勒得过紧，采血后上臂衣服太紧，导致血液回流不畅，可能会引起渗血。
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解决之道
1.抽血过程中穿刺处出现皮下血肿，立即拔针并给予加压止血，同时安抚患儿及家属情绪。
2.紧急行床旁彩超及会诊，帮助准确评估出血部位情况并给予指导意见：给予加压包扎大于24小时。
3.避免压迫患儿患肢，动态观察血肿远端皮肤肤色是否红润，皮温是否正常。
4.取同一位置每日测量前臂围，血肿处皮肤给药喜疗妥软膏局部涂抹，芒硝局部外敷，两者交替应用，促进血肿吸收。
5.患儿血小板低下：13×10^9/L，避免患儿哭闹及剧烈运动，严密观察患儿生命体征变化及血肿消退情况。
6.复查彩超和血常规。
7.复查血常规，根据血小板计数情况给予申请血小板，丙种球蛋白输注等对症支持治疗。
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反思总结
责任护士一定要加强责任心，对患儿进行采血前一定要结合患儿家长的主诉、患儿所表现的症状、原有检查结果等进行评估，理清患儿采血时可能存在的风险，提前采取防范措施，预防意外的发生。为患儿采血时，应充分考虑并做好以下工作：
1.血小板低、凝血功能障碍的患儿在采血过程中出现皮下出血，出血得不到控制，可引起持续性出血，甚至发展失血性休克。
2.采血后用棉签按压穿刺点及其上2cm的范围3-5分钟，并高举上臂使静脉血更好的回流。有出血倾向的患儿由于血管脆性大，血液凝固差，拔针后延长按压时间10-15分钟，甚至更长。
3.对血小板低的患儿严禁选择动脉抽血，抽静脉血时应延长按压时间，不能看到表皮不渗血就停止按压，可能因皮下渗血造成淤青。
4.误入动脉时，应立即拔出针头，拔针后局部按压止血，按压位置要正确，因穿刺进入皮肤，至血管有一定的距离，拔针后只按压穿刺部位，仍有继续形成血肿的可能。
专家点评
张淑香
中医院内科1病房护士长,硕士研究生,北京护理学会静脉输液委员会委员.中华护理学会静脉输液委员会青年委员兼秘书。北京护理学会肿瘤专业护士临床教学老师。
《中华现代护理杂志》审稿专家
本文介绍了一例血小板低下的患儿抽血后皮下淤血引起前臂水肿，经护士积极妥善处理后血肿吸收的案例。
案例叙述条理清晰，在简单介绍患儿病情后，描述了事件发生的过程及处理措施。护士抽血发现皮下血肿后，立即按压止血，评估血肿面积，请血管外科会诊并行B超检查。一般情况下如能明确皮下血肿的原因可请静脉治疗专科护士会诊，也不必要进行B超检查。但对于严重的皮下血肿案例，或者患者和家属因此非常焦虑的情况下，以上措施均可考虑。经过加压处理后，出血已经得到了控制，之后使用能够促进血肿吸收的外用药，使血肿吸收，前臂肿胀得到了缓解。反思与总结的部分，作者写到要重在预防，尤其是对于血小板低下的患者，正确按压的同时还要延长按压时间，方能避免皮下血肿的发生。
此案例在临床中比较少见，本文条理比较清晰，有一定的实用性。通过作者的介绍与分析，读者可以了解到血小板低下患者皮下血肿的预防及处理措施，增长了知识，提高了对这一问题的处理能力。
参考文献
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作者：李亚蒙
单位：医院郑东院区
图片：作者提供
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