年，在荷兰莱顿大学召开了由18名成员参加的国际肾脏病理学工作组会议，会议提出对狼疮性肾炎(LN)病变定义和分型进行修订第一阶段，对LN的部分病变包括系膜细胞增多，细胞、纤维细胞和纤维性新月体等病变定义做了修订。把“毛细血管内增殖”(endocapillaryproliferation)修订为“毛细血管内细胞增多”(endocapillaryhypercellularity)。取消LN-Ⅳ球性(G)和节段(S)亚型的分类。LN-Ⅲ和Ⅳ中活动性(A)和慢性化(C)名称修订为NIH活动性和慢性化指数评分。活动性指数评分中包含纤维素样坏死。针对目前证据不足及有争议的问题，将在第二阶段利用临床病理研究来探讨，对新修订定义的病变和分型的可重复性及意义进行观察验证。本文主要介绍年发表的第一阶段工作，分别从肾小球，肾小管间质和血管病变进行介绍，并提出需要第二阶段完成的工作。
肾小球病变
ISN/ＲPS-LN病理分型主要根据肾小球病变来分型，正确认识肾小球病变，对分型意义重大。虽然LN分为Ⅰ～Ⅵ型，但争议较多的主要在LN-Ⅲ和Ⅳ型，也是介绍重点。
LN-Ⅰ型和Ⅱ型
临床上LN-Ⅱ较Ⅰ型常见，这两型尤其LN-Ⅱ主要涉及的病变是系膜细胞增多(hypercellularity)。原ISN/ＲPS-LN病理分型中系膜细胞增多定义为系膜细胞≥3个/系膜区，与IgAN牛津分型中系膜细胞增多≥4个/系膜区定义不同，为了和IgAN一致，修订系膜细胞增多的定义为系膜细胞≥4个/系膜区，且系膜细胞周围被基质包绕，不包括血管极处的系膜区。此外现有系膜细胞增多的定义只要求1个肾小球1个系膜区系膜细胞增多≥4个/系膜区即可，对于这一标准是否要求太低仍存质疑。系膜区的细胞增多除系膜细胞外，还有单个核细胞和(或)巨噬细胞，淋巴或中性粒细胞，对于这些细胞的增多是应定义为系膜细胞增多，还是毛细血管内细胞增多也值得在第二阶段进一步探讨。
LN-Ⅲ型和Ⅳ型
LN-Ⅲ和Ⅳ属重型LN，是临床治疗的难点，也是讨论和争议的焦点。最常见的病变为“毛细血管内增殖”(endocapillaryproliferation)，但这一病变缺乏清晰和统一的定义，增殖细胞的种类和数目，毛细血管腔狭小的程度都无确切的标准和界定，是否特指内皮细胞增殖也无定论。而实际上LN肾小球毛细血管袢内细胞增多不仅是固有细胞的增殖，更多是炎症细胞的浸润。因此“毛细血管内增殖”(endocapillaryproliferation)是一种误称，应该修订为“毛细血管内细胞增多”(endocapillaryhypercellularity)。第二阶段将考虑对肾小球炎症细胞进行积分评估。下面对LN-Ⅲ和Ⅳ几个重点病变的修订和存在的问题进行介绍。
毛细血管内细胞增多
LN肾小球细胞增多包括系膜区，毛细血管内和(或)毛细血管外细胞增多。关于系膜细胞增多(mesangialhypercellularity)的定义和争议已在LN-Ⅱ中介绍。也有专家认为应该称“系膜增生”(mesangialhyperplasia)，即系膜细胞数量上增多，主要见于LN-Ⅱ型。肾小球炎症细胞可位于毛细血管袢腔、内皮下区域及系膜区，对于系膜区的炎症细胞光镜下观察很难区分，是否提示更活动性病变尚待确定。系膜细胞增多和有意义的系膜区炎症细胞的阈值，袢腔内炎症细胞的数目，毛细血管腔狭窄的程度和内皮细胞肿胀的意义都需要第二阶段工作中去确定。此外毛细血管内细胞增多是指毛细血管壁内的所有细胞，包括系膜旁区(除外单纯的系膜增生)的细胞，还是只限定为毛细血管袢腔内细胞增多也需第二阶段工作去确定。单纯毛细血管内内皮细胞肿胀不能称为毛细血管内细胞增多。如果存在内皮细胞肿胀，但缺乏炎症细胞浸润，再结合内皮下区域增宽时，应考虑栓塞性微血管病(TMA)，而不是毛细血管内细胞增多。肾小球基膜(GBM)以外的细胞增多定义为毛细血管外细胞增多。
肾小球膜增生性样病变(MPGN样病变)
建议把MPGN样病变归为LN-Ⅲ和Ⅳ毛细血管内损伤的一种形式。光镜下肾小球内皮下免疫复合物沉积和袢腔内免疫复合物性透明栓塞也均提示为LN-Ⅲ或Ⅳ型病变。第二阶段工作需明确MPGN样病变的临床意义，是否需区分急性或慢性MPGN样病变。
新月体(crescents)
原有ISN/ＲPS-LN病理分型中新月体指毛细血管外细胞增多，由多种细胞组成，包括上皮细胞、单个核和(或)巨噬细胞，累及25%或更多的包囊腔。基于最近IgAN牛津分型关于新月体研究认为新月体累及包囊腔的10%以上即可。新修订LN的新月体定义为由多种细胞组成，可伴纤维蛋白和纤维性基质成分，新月体累及10%以上的包囊腔。且新月体包含2层以上细胞，以区别于单层壁层和脏层上皮细胞增生。原ISN/ＲPS-LN病理分型未明确细胞性，纤维细胞性和纤维性新月体的具体定义，此次修订进行了明确，见表1。对于同时伴发的塌陷型肾小球病变而出现的毛细血管外细胞增多，不能误认为是新月体。表1也列出了黏连的定义。虽然IgAN牛津分型把黏连定义为节段硬化，但在LN中是有别于新月体和节段硬化的，具体还需在第二阶段进一步探讨。
球性/节段病变
近期一项Meta分析研究认为LN-Ⅳ球性和节段亚型的区分临床意义并无差别。究其原因，一是可重复性差，二是如何判定毛细血管外和毛细血管内病变为球性还是节段的标准不够明晰。因此取消了LN-Ⅳ球性和节段亚型的分类。但病理报告中仍需描述，修订后分型的临床意义需第二阶段进一步验证。
纤维素样坏死
原ISN/ＲPS-LN病理分型未把节段袢坏死作为LN-Ⅳ节段亚型的分类标准。纤维素样坏死多表现为节段性分布，常为ANCA相关性血管炎的病理表现。毛细血管内细胞增多分节段和球性，二者只是病变分布上的差异，其发病机制是相似的，而节段袢坏死与毛细血管内细胞增多的发病机制则明显不同。因此对于LN-Ⅲ型和Ⅳ型，需要重视纤维素样坏死性病变。重新修订的LN纤维素样坏死和核碎裂的定义见表1。第二阶段需对纤维素样坏死，新月体伴坏死性病变，核碎裂和坏死性病变不伴免疫复合物和(或)血清ANCA阳性的意义进行重新评估。
表1狼疮性肾炎(LN)病变定义和分型的修订
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