临床和病理特征
狼疮性肾炎（LN）是免疫复合物介导的肾小球疾病，诊断需要满足美国风湿病学会（ACR）系统性红斑狼疮（SLE）的分类诊断标准。SLE是一种系统性自身免疫性疾病，最常见的受累器官包括皮肤、肾脏、关节、心脏和浆膜腔。男女发病比例1:9，更常见于非裔美国人。初始发病年龄多见于青少年至30岁，但可见于任何年龄。肾脏受累是SLE主要的临床表现和最常见的死亡原因，肾小球表现为多部位、多种免疫复合物沉积，依据ISN/RPS标准进行诊断分型，主要包括系膜区沉积（I、II型）；内皮下沉积伴内皮细胞增生或明显的基底膜（GBM）双轨，常见坏死和新月体（III和IV型，局灶性、弥漫性LN）；膜性（V型）。局灶性LN（III型）占SLE肾活检的20%-35%，不到一半肾小球存在特征性病变。弥漫性LN（IV型）与局灶性LN病变相同，但肾小球受累超过一半，占SLE肾活检的30%-60%。局灶性LN患者仅表现为轻微蛋白尿和镜下血尿或急性肾损伤、大量蛋白尿和红细胞管型。典型的弥漫性LN有大量蛋白尿、血尿、高血压和肾功能下降，如果未进行规范治疗，肾功能将进行性坏转至终末期肾脏病。局灶性LN和弥漫性LN临床表现存在较多重叠。LN可能是SLE首发表现，或SLE整个疾病过程中的突出表现，可以表现为LN任何类型。LN类型之间可能自发、对治疗应答而发生转换。
光镜：局灶性和弥漫性LN以节段或球性毛细血管内皮细胞增生、系膜细胞增生为特征，常伴有炎性细胞浸润，有或没有纤维素样坏死或新月体形成，肾小球常表现为膜增生样改变。较多的内皮下沉积导致线圈样表现（即白金耳），这与GBM增厚有关。大量内皮下沉积物凸出至毛细血管腔内，形成所谓透明血栓。可见少量节段性坏死性病变，类似寡免疫复合物肾小球肾炎（GN）表现，特别是局灶性LN。另外，上述活动性、损伤性病变可能引起慢性病变如纤维细胞性或纤维性新月体、节段性肾小球硬化、广泛的球囊粘连。活动性或慢性病变受累的肾小球少于一半诊断为局灶性LN；而受累肾小球至少或超过一半诊断为弥漫性LN。活动性病变（毛细血管内皮细胞增生、坏死、线圈样改变和/或透明血栓、细胞或纤维细胞性新月体或活动性间质炎症）和慢性病变（节段或球性肾小球硬化、纤维细胞性或纤维性新月体、肾小管硬化和间质纤维化）应该明确（注：有观点把核碎裂、肾小球内白细胞滞留和浸润也划入活动性病变）。另外，90%肾小球硬化无活动性病变诊断为VI型LN。
免疫荧光：常见“满堂亮”，多克隆IgG、IgA、IgM、C3和C1q，IgG优势或共显性，弥漫性和球性系膜区、肾小球毛细血管袢沉积，可见内皮下颗粒样、腊肠样、线圈样改变。沉积物可能仅局限于IgG和补体，IgG（核）阳性反映可能ANA阳性，毛细血管颗粒样免疫复合物沉积较其他类型LN更常见，特别是C1q。肾小管基底膜颗粒样沉积，既可见于局灶性LN也可见于弥漫性LN，间质可见淋巴浆细胞浸润，常见小动脉和动脉管壁轻度沉积。
电镜：毛细血管内皮细胞和系膜细胞增生，系膜区和内皮下（电子致密物）沉积，内皮细胞胞浆可见管网状聚合物（一种对高水平干扰素的反应）。上皮下可见散在沉积物，不到一半的肾小球受累、不到一半的毛细血管袢受累；如果大多数肾小球和毛细血管袢沉积，则需要考虑同时存在膜性LN（V型）。沉积物可以表现为组织亚结构，外观类似纤维和/或漩涡样的“指纹”结构。
病因/发病机制
SLE有遗传倾向。细胞凋亡后，细胞核清除异常（由多种环境因素引起，包括紫外线）导致多种核抗原产生，加上B和T淋巴细胞异常，最终形成自身抗体。Toll样受体和树突状细胞激活、高水平干扰素可能使得这一致病过程延续、持久。自身抗体针对各种细胞核成分，包括DNA、RNA、组蛋白和非组蛋白。自身抗体可结合内源性固有抗原，或来自循环的外源“种植”性抗原，而形成原位免疫复合物。免疫复合物沉积的部位决定了损伤反应的应答：系膜区沉积导致系膜细胞增生，内皮下沉积引起内皮细胞增生导致局灶性和弥漫性LN，上皮下沉积引起足细胞反应导致膜性LN。一些药物可能诱导SLE发生LN，尤其是丙基硫氧嘧啶、肼苯哒嗪、普鲁卡因酰胺和异烟肼。满堂亮免疫复合物GN也可见于部分HIV感染患者但无SLE的临床证据。肾脏（免疫复合物）沉积也可见于肾小球外，如多种多样的血管病变，包括轻度血管壁沉积、血栓性微血管病，后者通常见于局灶性或弥漫性LN。血栓性微血管病多见于循环磷脂抗体或心磷脂抗体致病，伴或不伴有免疫复合物沉积。坏死性狼疮性血管炎罕见，纤维素样坏死、透壁性白细胞（transmuralleukocytes）和多种免疫复合物沉积。部分患者，严重节段性肾小球坏死、少量细胞增殖增生和寡免疫复合物，提示可能存在寡免疫复合物ANCA相关的发病机制参与致病。
鉴别诊断
局灶性或弥漫性免疫复合物GN，常表现为增殖性病变，可能由感染、狼疮样诱发条件（如药物）、C3GN、膜增生性GN、冷球蛋白血症、增殖性GN合并单克隆沉积或C1q肾病引起，这些疾病各有其特征性改变，无典型的免疫荧光满堂亮、IgG优势或共显性以及管网状聚合物。免疫复合物沉积满堂亮也可见于分流性肾炎。HIV感染也可引起免疫复合物GN，其特征类似LN。
诊断要点
免疫复合物呈满堂亮，弥漫性、球性沉积于系膜区，多种不规则、腊肠样形态于肾小球毛细血管袢沉积，IgG优势或共显性。电镜内皮下、系膜区沉积与之一致
电镜下可见管网状聚合物
光镜下，肾小球病变不到一半诊断为局灶性LN（III型），至少一半诊断为弥漫性LN（IV型）
节段性或球性毛细血管内细胞增生
各种局灶性或弥漫性病变，节段性至球性肾小球坏死和新月体
慢性LN可见节段硬化伴球囊粘连或球性硬化
1Figure1.局灶性狼疮性肾炎ISN/RPSIII型，局灶性（50%）肾小球存在活动性病变。部分肾小球仅表现为轻度系膜区扩张，而另一些表现为明显节段性毛细血管内细胞增生、甚至坏死（蓝色箭头）（银染）。源自AJKD31(6):e1-e2.2.
2Figure2.弥漫性狼疮性肾炎ISN/RPSIV型，弥漫性（50%）肾小球存在活动性病变。大多数肾小球轻度系膜区扩张和节段性毛细血管内细胞增生。1个肾小球明显节段性细胞增生、小细胞性新月体、Bowman‘破裂、坏死延伸至小动脉（银染）。源自AJKD31(6):e1-e2.2.
3Figure3.弥漫性狼疮性肾炎ISN/RPSIV型，慢性中度间质纤维化、球性硬化和纤维性新月体，活动性病变肾小球节段性毛细血管内细胞增生（PAS）。源自AJKD31(6):e1-e2.2.
4Figure4.弥漫性狼疮性肾炎ISN/RPSIV型，表面光滑、腊肠样毛细血管壁沉积，内皮下沉积，散在小颗粒毛细血管壁沉积，上皮下沉积可能，偶见系膜区沉积（免疫荧光）。源自AJKD31(6):e1-e2.2.
5Figure5.弥漫性狼疮性肾炎ISN/RPSIV型，上皮下、内皮下（电子致密物）沉积（电镜）。本图未见系膜区沉积。源自AJKD31(6):e1-e2.2.
6Figure6.局灶性ISN/RPSIII型，上皮下、基底膜内、上皮下（电子致密物）沉积，内皮细胞胞浆内管网状聚合物可见（电镜）。源自AJKD31(6):e1-e2.2.
参考文献AmJKidneyDis.;70(2):e9-e11
编辑屈凯审核程小红
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