关于肾移植后随访的方方面面（3）
肾移植术后的门诊复查随访的内容有哪些？
肾移植随访内容包括常规必需检查项目、常规特殊检查项目、针对性特殊类型检查及心脑血管疾病和肿瘤的筛查。
1常规必须检查项目
常规检查项目包括血、尿常规,血生化和免疫抑制剂血药浓度。
生化检查包括肝功能、肾功能、血糖、血脂,其中血脂除总胆固醇和甘油三酯外,还包括高密度脂蛋白胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇。早期还要做钙、磷和iPTH检测。
2常规特殊检查项目
包括淋巴细胞亚群检测、细胞因子系列检测、病毒检测(BK病毒、巨细胞病毒、EB病毒、JC病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒等)、群体反应性抗体(PRA)、供体特异性抗体(DSA)及移植肾超声等。有条件最好进行移植肾程序性活组织检查(活检)。
3.针对性特殊检查项目
根据临床情况进行细菌培养（血、尿、痰标本）、病毒检测、真菌检测、超声检查、CT检查、核医学检查等等。
临床上根据情况还需要进行移植肾活组织检查(活检)和其他器官功能的检查。
4.心脑血管疾病和肿瘤筛查
心脑血管疾病和肿瘤是影响肾移植患者长期存活的最重要的影响因素。
对于肾移植受者需要常规心脑血管疾病相关项目的监测和定期进行肿瘤筛查,需增加影像学检查如X线胸片或肺部CT,腹部、泌尿系统和甲状腺超声,并进行肿瘤标志物检查。
应根据性别不同,女性需进行乳腺和妇科方面体检,男性需进行前列腺特异性抗原检测，进行相应的跟踪检查。
应根据原发病和伴随疾病的不同，如马兜铃酸肾病和镇痛药肾病进行尿路上皮癌的标志物和泌尿系影像和膀胱镜或输尿管或组织病理检查等；伴有乙肝、丙肝进行肝脏超声和甲胎蛋白的检查。
肾移植术后门诊规律随访复查时做的常规必检项目的目的是什么？
肾移植术后患者通过定期规律的复查，与主治医生经常沟通，使医生能及时发现问题，重新审视免疫抑制剂方案是否合理，并及时调整用药，这样才可逆转或延缓患者的移植肾功能损害，将各种术后并发症控制在最低限度内，使移植肾存活时间延长，从而提高患者生活质量。
肾移植者一般常规复诊项目有：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血糖、血脂等。
肾移植者特有的常规复诊项目有：环孢素A（C0或C2）、他克莫司（C0）或西罗莫司（C0）的血药浓度检测。有条件的还要检测MPA浓度（C0或AUC）。CMV、EBV和多瘤病毒（BKV、JCV）等病毒学监测项目。早期还要做钙、磷和iPTH检测。
定期规律门诊随访做常规必检项目的目的是：
血常规检查主要评估血液情况，发现药物的骨髓抑制如：贫血、白细胞减少、血小板减少等副作用。
尿常规检查发现泌尿系感染和肾脏异常如：尿蛋白。
肾脏功能（血肌酐）检查评估移植功能状况。
肝功能（转氨酶、胆红素、血浆蛋白）检查评估肝功能状况，发现药物的肝脏毒性，评估保肝药物治疗的效果。
血脂、血糖、血尿酸、同型半胱氨酸评估代谢和各种心脑血管疾病的危险因素及药物治疗的效果。
监测免疫抑制剂环孢素A、他克莫司、西罗莫司或MPA浓度血药浓度，为抗排斥药物调整提供依据，避免药物用量的不足后过量，减少排斥反应和药物毒副反应的发生。
监测CMV、EBV和多瘤病毒（BKV、JCV）的病毒学项目，避免因为免疫抑制后这些致病力弱的病毒复制，造成对移植肾和移植者生命的损害。
肾移植后抗排斥药物（免疫抑制剂）的维持治疗方案有哪些？
肾移植术后标准的免疫抑制维持治疗方案是：
“CNI（环孢素、他克莫司）+MPA（吗替麦考酚酯、麦考酚酸钠）+P（类固醇激素）”。
除标准的“CNI+MPA+P”免疫抑制治疗方案外，依据抗排斥药物（免疫抑制剂）的耐受程度不同、是否合并肿瘤等情况，会调整抗排斥药物（免疫抑制剂）方案，出现有“CNI+MPA”、“CNI+Mz+P”、“CNI+Mz”、“RP+MPA+P”、“RP+Mz+P”等多种“两联”或“三联”等个体化用药方案（“RP”：西罗莫司/雷帕霉素、“Mz”：咪唑立宾/布累迪宁）。其中“RP”（西罗莫司/雷帕霉素）、“Mz”（咪唑立宾/布累迪宁）被称之为二线治疗药物。
我们现在正进行“CNI+RP+MPA+P”“四联”方案的尝试，初步研究结果显示效果不错，对术后早期血肌酐持续升高在-ummol/ml的而不能继续改善的患者有一定的疗效。
为什么评估抗排斥药物（免疫抑制剂）的血药浓度非常重要？
由于环孢素、他克莫司等药物“治疗窗”窄，药物治疗浓度和毒性浓度接近，甚至重叠。为了避免发生免疫抑制不足或过量，引发排斥反应或药物毒副作用，肾移植后的临床治疗中需要进行常规的血药浓度监测，根据血药浓度调整药物剂量。所以，评估抗排斥药物（免疫抑制剂）血药浓度是非常重要的。这也常常是肾医院进行门诊随访复查的原因。
在临床治疗过程中，需要根据抗排斥药物（免疫抑制剂）的目标血药浓度调整剂量，使之尽快达到目标浓度，减少因为免疫抑制不足引发排斥反应，降低发生排斥反应的概率。
抗排斥药物（免疫抑制剂）有明显的肝、肾和胰岛毒性，过高的血药浓度可能引发药物性肝炎、肾损害和高血糖等药物毒副反应，需要根据血药浓度调整排斥药物（免疫抑制剂）的剂量，降低血药浓度。
不同的抗排斥药物（免疫抑制剂）治疗方案，需要不同的药物目标浓度，这就需要进行较频繁的检查血中药物的浓度，直至剂量、血药浓度达到平衡。
抗排斥药物（免疫抑制剂）与众多药物有相互作用，需要联合用药时会产生浓度的变化，必须进行血药浓度的检查，确保抗排斥药物（免疫抑制剂）的血药浓度在安全、合适的范围内。
由于除开展器官移植或常规进行器官医院，医院都不会开展抗排斥药物（免疫抑制剂）的血药浓度检查项目，这也是促使肾医院进行门诊复查随访的重要原因。
为什么每一个肾移植者抗排斥药物（免疫抑制剂）的血药浓度差别那么大？
“CNI（环孢素、他克莫司）+MPA（吗替麦考酚酯、麦考酚酸钠）+P（类固醇激素）”是肾移植术后标准的免疫抑制治疗方案。由于环孢素、他克莫司等的药物“治疗窗”窄，治疗浓度和毒性浓度接近，甚至重叠。肾移植术后患者门诊随访时，需要规律复查抗排斥药物（免疫抑制剂）的血药浓度，根据不同的治疗方案和治疗过程中出现的药物毒副反应，调整剂量或进行抗排斥药物（免疫抑制剂）的转换，这就需要进行较频繁的检查血中药物的浓度，直至合适的浓度。
造成每一个肾移植者抗排斥药物（免疫抑制剂）的血药浓度差别很大的原因有很多，主要有以下几个方面：
由于血中环孢素、他克莫司等目标药物浓度在不同的移植阶段有不同的要求，这就需要病人定期检查血中药物的浓度。
根据合并应用的抗代谢类免疫抑制剂的不同和是否合并应用激素，形成不同的治疗方案，需要维持的目标血药浓度有很大差别。
根据肾移植者术前和术后的免疫功能状态，和每个人对这些抗排斥药物（免疫抑制剂）的耐受程度不同，需要维持的目标血药浓度有很大差别。
每个人的遗传状况不同，其抗排斥药物（免疫抑制剂）的代谢酶相关基因型有差别，这决定了每个人对药物代谢的差异性，表现为血药浓度的差别。
每个人的饮食习惯不同，许多吃的水果、蔬菜、甚至调料都可能影响抗排斥药物（免疫抑制剂）的浓度；饮食与药物的间隔时间的改变也会影响药物的浓度。
为什么每一个肾移植者要常规进行血常规检查？
肾移植者常规进行血常规检查的目的是要评估血液系统对抗排斥药物（免疫抑制剂）反应和耐受情况。
血常规需要特别注意的几项检查为：白细胞计数、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、单核细胞计数、血红蛋白、血小板。例如：过低的白细胞计数会增加感染风险；过低的中性粒细胞计数提示骨髓抑制或免疫缺陷；淋巴细胞计数升高可能增加排斥风险；血红蛋白降低提示贫血；血小板计数过高，血栓形成风险增加。
白细胞、粒细胞：早期白细胞、粒细胞升高，一般为激素的作用促使血管“边缘池”的白细胞、粒细胞释放所致。待激素采用小剂量维持时，如仍持续升高，要警惕感染。在没有“促白素”的时代，是器官移植后致命的严重合并症之一。
抗代谢类的抗排斥药物（免疫抑制剂）霉酚酸酯、咪唑立宾或硫唑嘌呤都可以引起骨髓造血功能抑制，此时，需要减量或停用上述药物，同时使用升白细胞的药物。严重的感染也可以引起白细胞、粒细胞减少。其他合并使用的抗生素类药物也常常是引起白细胞、粒细胞减少的原因。
血白细胞降低提示人体抵抗细菌、病毒等感染的能力减弱，一旦感染将很难控制，严重时可危及生命，需要及时处理。
红细胞、血红蛋白、红细胞压积：移植肾功能恢复后，红细胞生成素开始分泌，以上三项均逐步升高。血红蛋白不升者要注意寻找原因积极处理，需要考虑贫血，可以是缺铁、叶酸缺乏、骨髓抑制等原因引起。如高于正常，要警惕红细胞增多症，除与促红素分泌增加有关，还与一些药物的副作用有关，必要时需要服药治疗。
血小板：血小板减少常常是药物原因所致。如同时出现红细胞、白小板、血小板三项降低要考虑骨髓抑制，须及时处理。
为什么每一个肾移植者要常规进行尿常规检查？
肾移植者常规进行尿常规检查的目的是发现肾脏异常和泌尿系统的感染、结石和肿瘤等线索。
尿酸碱度：反映人体内的酸碱平衡情况和肾小管功能。
尿比重：过高见于高热、脱水、出汗过多及休克患者，尿比重过低见于肾小管功能渐退，尿崩症患者及大量饮水时。肾移植患者术后出现尿比重过高，提示要多饮水；尿比重持续过低，则要警惕移植肾功能损害。
尿红细胞：可为自体肾脏或移植肾的疾病引起。见于肾小球肾炎、泌尿系结石、感染、肿瘤、肾囊肿、多囊肾或血友病，也见于移植肾急性排斥反应、慢性移植肾损害等情况。
肾移植术后早期因为手术损伤，会出现一段时间血尿，这可以自行恢复。
尿白细胞：多为泌尿系感染，如肾盂肾炎、肾结核、膀胱炎或尿道炎等。肾移植患者免疫力较低，术后曾留置导尿管、输尿管单“J”管，发生泌尿系感染机率高于普通人群，要提高警惕。
尿蛋白：阳性可为肾脏疾病引起，见于自体肾脏或移植肾脏的肾小球疾病（如急、慢性肾小球肾炎）、肾小管间质性疾病（如间质性肾炎、慢性肾盂肾炎）、全身疾病侵犯肾脏（如系统性红斑狼疮、糖尿病等），也见于移植肾急性慢性排斥反应、移植肾药物慢性损害、移植肾炎或病毒感染等情况。肾移植术后长期存在的蛋白尿要根据情况给予必要的处置。
尿糖：阳性可由血糖增高（原发糖尿病或移植后糖尿病）、肾小管功能减退、大量进食糖类物质引起。需应及时检查血糖，以明确尿糖增高的原因。
尿胆红素：阳性，提示肝脏损害或肝后胆汁排出梗阻。病毒性肝炎、药物性肝炎、肝胆管结石等都可以导致尿胆红素阳性，应及时检查肝脏功能，必要时检查肝胆B超、血药浓度等。
为什么每一个肾移植者要常规进行肾脏功能、电解质检查？
肾移植者常规进行肝脏、肾脏功能、电解质检查检查的目的是评估移植肾的功能，结合血药浓度等发现移植肾排斥反应和药物肾毒性。
肾功能包括肌酐、尿素，还可以包括尿酸。肌酐、尿酸明显升高时，要及时查找原因，结合血药浓度、移植肾彩超等情况，做出诊断，及时给予处理。
电解质：血钾、血钠异常时，要及时查找原因，给予处置。
为什么每一个肾移植者要常规进行肝功能检查？
肾移植者常规进行肝脏功能检查的目的是评估肝功能状况，结合血药浓度、肝炎病毒的相关检查等发现药物肝毒性和病毒性肝炎的活动情况；评估保肝治疗的效果。
肝功能检查包括谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、胆红素、白蛋白（ALB）等。谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）等升高反映肝细胞的破坏情况；胆红素升高反映肝脏代谢情况，可能是肝脏本身代谢功能减低，有可能是溶血是胆红素产生过多，超过了肝脏多胆红素的处理能力所致；白蛋白（ALB）降低反映的是肝脏合成能力减低，常见于肝硬化等肝损伤的晚期，有可能是白蛋白丢失过多或营养不良所致；这些检查指标数据很直观的反映移植后的肝脏是否正常工作，若出现较大的波动，则需要移植医生根据具体情况分析，给予相应的处理。
为什么每一个肾移植者要常规进行血糖、血脂和血同型半胱氨酸检查？
肾移植者常规进行血糖、血脂和血同型半胱氨酸检查的目的，是评估抗排斥药物（免疫抑制剂）对人体代谢的影响和心脑血管疾病的风险因素；评估降糖药、降脂药的临床疗效。
脑血管疾病是影响肾移植患者术后长期存活的重要因素，而高血糖、高血同型半胱氨酸和血脂异常是造成心脑血管疾病的关键因素，且这往往和使用的抗排斥药物（免疫抑制剂）有关。
高血糖、糖尿病是心脑血管疾病的危险因素。许多肾移植者的原发病就是糖尿病肾病或合并有糖尿病；肾移植后应用的抗排斥药物（免疫抑制剂）的毒副作用就是引起血糖。肾移植术后需要密切
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