今天，《哈里森感染-精选》第10期专栏，为大家整理的是《巴尔通体感染，包括猫抓病》。
巴尔通体属是一种苛养的、兼性细胞内、生长缓慢的革兰阴性菌，可引起人类广泛的疾病。大多数巴尔通体已经能够在特定的家畜或野生哺乳动物体内生存。
69章
巴尔通体感染，包括猫抓病
《哈里森感染病学（中文第1版）》节选
巴尔通体在这些动物体内长时间的红细胞内感染，使该类细菌免受固有免疫和获得性免疫的破坏，并成为人类感染的储蓄池。巴尔通体杆菌、五日体巴尔通体菌并非人畜共患病。通常以节肢动物作为传播媒介。巴尔通体菌在体外对多种抗生素敏感；然而，对治疗的临床反应和动物模型的研究结果表明，许多抗菌药物的最低抑菌浓度与巴尔通体菌感染患者体内药物的疗效相关性较差。
猫抓病
■定义和病因
通常作为一种自限的疾病，猫抓病（CSD）有两个常见的临床表现。较常见的典型CSD表现为亚急性局部淋巴结病，非典型表现为累及多种器官的淋巴结外表现。亨氏巴尔通体是CSD的主要病原体。一些罕见病例与猫阿菲波菌和其他巴尔通体菌种有关。
■流行病学
CSD可发生在世界各地，尤其在气候温暖潮湿的地方。成人发生感染的概率几乎和儿童一样高。家庭内部的聚集感染较罕见，不会发生人与人之间的传播。显然，健康的猫是亨氏巴尔通体的主要宿主，猫跳蚤（猫栉水蚤）可能引起巴尔通体在猫之间的传播。CSD通常与猫（尤其是小猫）接触有关，但其他动物（如狗）在极少数情况下被认为是可能的传染源。
■发病机制
亨氏巴尔通体的接种可能是通过被污染的跳蚤粪便实现，通常是由猫抓或猫咬造成的。黏膜或结膜也可能通过飞沫或舔抹行为而感染。
■临床表现及预后
在CSD患者中，85％～90％出现典型表现。1/3～2/3的患者（图69-1A、B）会在数日至2周内，在接种部位（通常是划痕或咬伤部位）出现一个小的（0.3～1cm）无痛性红斑丘疹或脓疱。接触猫后1～3周或更长时间会出现淋巴结病。感染的淋巴结逐渐变大，通常伴疼痛，有时出现红斑，10％～15％的病例出现化脓（图69-1C～E）。
10％～15％的患者会出现CSD的不典型表现，可伴或不伴淋巴结病变。非典型疾病包括Parinaud眼眶综合征（伴有同侧耳前淋巴结炎的肉芽肿性结膜炎）、肉芽肿性肝炎/脾炎、视神经视网膜炎（常表现为单侧视力下降；图69-1F）和其他眼科表现。其他表现和综合征[肺炎、胸腔积液、特发性血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、多形红斑（图14-25）、高钙血症、肾小球肾炎、心肌炎]也与CSD有关。老年患者（＞60岁）发生淋巴结病不常见，但脑炎和不明原因发热比年轻患者更常见。在免疫功能正常的个体中，不论典型或非典型的CSD通常无须治疗或没有后遗症。CSD患者可以获得终生免疫。
▲来源于《哈里森感染病学（中文第1版）》第69章
■诊断
常规实验室检查结果通常正常或无特异性。组织病理学最初表现为淋巴组织增生，随后表现为星状肉芽肿伴坏死、伴微脓肿形成，偶尔发现多核巨细胞——尽管无特异性，但可以缩小鉴别诊断范围。巴尔通体的血清学检查（免疫荧光或酶免疫分析）是最常用的实验室诊断方法，其敏感性和特异性多变。血清转化可能需要几周。淋巴结组织、脓液或病原体接种病变部位的PCR检测具有高度的敏感性和特异性，对血清阴性患者的确诊和快速诊断具有重要意义。
▲来源于《哈里森感染病学（中文第1版）》第69章
■预防
免疫功能低下和心脏瓣膜病患者应避免接触猫（尤其是小猫）和防控跳蚤。
战壕热和慢性菌血症
■定义和病因
战壕热，也被称为五日热，是一种由五日巴尔通体引起的发热性疾病。它最初被描述为第一次世界大战战壕中的一种流行病，最近又以慢性菌血症的形式出现，并最常见于无家可归者（在后一种情况下也被称为城市或当代战壕热）。
■流行病学
除了第一次和第二次世界大战期间的大流行以外，在世界许多地区也报道了五日热的散在暴发。体虱已被确认为传播媒介，人类是唯一的已知宿主。酗酒和虱子侵袭是五日热的危险因素。
■临床表现
五日热的潜伏期一般是15～25日（范围可为3～38日）。年描述的“经典”战壕热，临床表现可属于轻度发热性疾病，也可表现为复发性或持久性和衰弱性疾病。起病可能是突然的，也可能提前几日出现前驱症状。发热通常是呈周期性的，持续4～5日，发作间隔5日（3～8日）。其他症状和体征包括头痛、背痛和肢体疼痛、大量出汗、寒战、肌痛、关节痛、脾大，偶尔出现斑丘疹，有些病例出现颈强直。若不治疗，这种疾病将通常持续4～6周。死亡罕见。
■诊断
疾病确诊需要通过血培养分离到五日巴尔通体菌。一些患者血液培养阳性可以维持数周。急性战壕热患者通常会出现明显升高的巴尔通体抗体滴度，而五日巴尔通体慢性菌血症患者可能是血清阴性。高滴度IgG抗体的患者应进行心内膜炎评估。在流行病中，战壕热应与流行性虱传斑疹伤寒和回归热鉴别，后者可发生在相似的条件下，具有相似的特点。
▲来源于《哈里森感染病学（中文第1版）》第69章
巴尔通体心内膜炎
■定义和病因
在血培养阴性心内膜炎（参见第24章）中，巴尔通体是最常见的病原体。以法国为例，例血培养阴性心内膜炎患者中，28％的患者被鉴定为巴尔通体菌感染。然而，其患病率因地理位置和流行病学环境而异。
■流行病学
巴尔通体心内膜炎在全世界都有相关报道。大多数患者是成年人，男性多于女性。与五日巴尔通体心内膜炎相关的危险因素包括无家可归、酗酒和体虱感染；然而，在没有危险因素的个体中也诊断出了巴尔通体心内膜炎。亨氏巴尔通体心内膜炎与猫接触史有关。
■临床表现
临床表现通常具有亚急性心内膜炎的特征。然而，大部分患者表现为长期的低热，甚至可表现为无发热的无痛性疾病，在诊断前几周或几个月出现轻微的非特异性症状。
■诊断
即使使用特殊技术（分解离心法或含EDTA的试管）进行血培养，也只有约25％的病例呈阳性，主要是五日巴尔通体引起的，亨氏巴尔通体罕见。一般需要延长培养时间（最多6周）。无论是免疫荧光法还是酶免疫分析法，血清学检测通常都显示高滴度的巴尔通体IgG抗体。
▲来源于《哈里森感染病学（中文第1版）》第69章
杆菌性血管瘤病和紫癜
■定义和病因
杆菌性血管瘤病（有时称为杆菌性上皮样血管瘤病或上皮样血管瘤病）主要发生在免疫功能严重受损患者中，由亨氏巴尔通体或五日巴尔通体引起，其特征是新血管增生性病变累及皮肤和其他器官。这两种病原体均会引起皮肤损伤；肝脾损伤只见于亨氏巴尔通体感染，而皮下和溶解性骨病变常与五日巴尔通体相关。
■流行病学
杆菌性血管瘤病和杆菌性紫癜主要发生在CD4+T细胞计数＜10/μL的HIV感染者（参见第97章），但也发生在其他免疫抑制患者中，在罕见情况下，也发生在免疫功能正常患者。接触猫或猫跳蚤会增加感染亨氏巴尔通体感染风险。五日巴尔通体感染的危险因素是低收入、无家可归和体虱感染。
■临床表现
杆菌性血管瘤病通常表现为一处或多处无痛性皮肤病变，可以是棕褐色、红色或紫色。也可见皮下肿块或结节、表面溃疡（图69-2）和疣状增生。结节类似于真菌或分枝杆菌感染引起的结节。皮下结节通常很软。疼痛性骨性病变，最常累及长骨，可能是皮肤损伤的基础，偶尔也会不伴皮肤损伤而单独发生。在罕见的病例中，杆菌性血管瘤病也累及其他
▲来源于《哈里森感染病学（中文第1版）》第69章
《哈里森感染病学（中文第1版）》
原文版面
医院“感染团队”翻译、上海科学技术出版社出版的《哈里森感染病学》中文第一版已于年6月正式出版
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