年ACR年会听课笔记4——狼疮相关并发症的诊疗进展
演讲者：B.H.Haln教授
整理者：赵金霞
修订：刘湘源
美国UCLA大学的BevraHHaln教授介绍了系统性红斑狼疮（SLE）相关并发症的诊治进展。包括以下几方面内容：
一、关节炎
SLE关节炎的发生率达90%，虽然在X线片上无骨侵蚀表现，但关节超声或核磁显示41%的患者有骨侵蚀，且腱鞘炎和/或滑膜炎的发生率达65%，约5%的患者可发生关节畸形（Jaccouds），组织病理学表现为滑膜增生、细胞浸润、纤维素沉积和软骨侵蚀。约10%有多关节炎的SLE患者，同时满足类风湿关节炎和SLE的分类标准，称为Rhupus。有研究显示，Rhupus患者抗CCP抗或类风湿因子阳性率高。最近的研究发现，超声下%的Rhupus患者手关节有侵蚀表现，腕、掌指和近端指间关节的滑膜炎和腱鞘炎与类风湿关节炎相似，但比非Rhupus的狼疮性关节炎患者要重，这些患者的狼疮肾炎发生率低。狼疮性关节炎的治疗包括抗疟药、小剂量激素、病情改善药（甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、霉酚酸酯、来氟米特、环孢素）、生物制剂（TNF抑制剂、阿巴西普、托珠单抗和贝利木单抗—Belimumab）、Jak/Stat抑制剂（研究中）。慎用NSAIDs，因可导致肾损害、无菌性脑膜炎和肝损害。
二、骨坏死或骨质疏松
SLE患者缺血性骨坏死的发生率为5~30%，以股骨头坏死最常见，也可发生在膝、肩、腕及踝等其他部位，同时发生多部位骨坏死很常见。发生骨坏死的危险因素包括大剂量激素、治疗第一年、年轻患者（40岁）、长期治疗、酗酒和创伤等其他因素。骨坏死的诊断主要根据症状和影像学检查，患者常主诉一个或几个关节疼痛，尤其是髋和肩关节，而SLE的其他系统表现相对稳定。发生骨坏死的关节可有皮温升高和关节肿胀。常规X线片检查对早期骨坏死诊断不敏感，而MRI有助于早期诊断。对于Ⅲ期和Ⅳ期股骨头坏死的患者，唯一有效的治疗是髋关节置换手术。早期股骨头坏死的患者行侵入性治疗包括干细胞移植、骨形成蛋白及骨移植等均存在争议。双膦酸盐预防股骨头塌陷的4项研究中有2项显示，与安慰剂相比，阿仑膦酸钠可显著减少股骨头塌陷的发生率，而另外两项研究无明显差别（一项为阿仑膦酸钠，一项为唑来膦酸）。
SLE患者骨量减少和骨质疏松的发生率分别为10~70%和5~50%，骨折的发生率为5~20%。发生机制包括：病情活动/慢性炎症（IL-1、IL-6和TNFα可促进破骨细胞生成）、活动减少、维生素D缺乏、甲状旁腺功能减低、肾功不全和药物因素（包括激素、抗惊厥药、环孢素、甲氨蝶呤和肝素）。可应用FRAX工具评估骨折发生风险，任何重要的骨质疏松性骨折发生概率≥20%时，视为骨质疏松性10年骨折高危患者，需要治疗；10-19%为中等风险，可进行治疗；10%者为低风险，无需治疗。但对于SLE患者，FRAX10%或骨密度T值-1.5则需治疗。主要治疗手段包括：控制病情活动，维持25-OH维生素D水平30-60ng/ml，预防跌倒，鼓励多活动，给予抗吸收、抗破骨治疗，包括双膦酸盐或Denosumab（抗RANK-L），对于低骨量患者，可以先用特立帕肽治疗18-24个月促进骨形成，之后序贯用双膦酸盐治疗。最新的研究显示，Alaparatide的疗效优于特立帕肽。
三、狼疮与妊娠
狼疮患者发生不良妊娠结局的危险因素包括狼疮抗凝物阳性、接受降压治疗、孕期疾病复发、医生对疾病活动总体评分高、非白种人、血小板下降和补体降低。抗磷脂综合征合并妊娠的治疗原则：对于无不良孕产史的患者，可给予小剂量阿司匹林和羟氯喹治疗；有一次或多次流产史者，给予羟氯喹，受孕前开始加用低分子肝素联合小剂量阿司匹林，一直用到产后6周。强的松联合阿司匹林可减少流产风险，但增加母体并发症发生。目前对于免疫球蛋白、强的松、Fondaparinax或Rivaroxaban（Ⅹa因子抑制剂）的使用尚无定论。
四、狼疮肾炎
年ACR关于狼疮肾炎的推荐意见中，Ⅲ/Ⅳ狼疮肾炎的维持治疗推荐霉酚酸酯或硫唑嘌呤，研究显示，霉酚酸酯维持治疗效果优于硫唑嘌呤。最新的研究结果提示，一些新的联合治疗方案可能成为难治性狼疮肾炎的新选择，包括利妥昔单抗联合霉酚酸酯及最小剂量激素，他克莫司联合低剂量霉酚酸酯和激素。此外，年还有很多新的SLE治疗药物在进行临床试验，包括抗Ⅰ型干扰素（Rontalizumab，Sifalizumab，Anifrolumab）、抗白介素6/白介素6受体、JAK/Stat抑制剂、BAFF抑制剂（Blisibimod，Belimumab）、抗CD74、抗CD30、Netinavir（结合抗ds-DNA抗体）、蛋白体抑制剂、Ustekimumab（阻断Th1和Th17信号通路）等。
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