文章来源：协和麒麟医学
年的开端，一场突如其来的新冠肺炎疫情，为无数生命坠上了难以承受的沉重和灰暗。而无数白衣战士挺身而出，向暗而行，在暗夜中杀出重围，在这个特别的春天孕育希望拯救生命。这段以坚守和守护为主旋律的故事，将刻骨铭心地篆刻在所有人的记忆中。
在这个特殊的时期，我们迎来了第15个世界肾脏病日。今年的主题是人人可享、处处可及—从预防到诊治，公平获得治疗。
全球约十分之一的成年人口正在罹患慢性肾脏病（CKD），预计年，CKD将发展为全球第五大致死性疾病。当下，全球肾脏病的负担日益加重，更应呼吁防大于治，提高民众对于预防肾脏疾病的重视。
慢性肾脏病的“预防”包含三个阶段的工作：首先，应当是在最初预防疾病和损伤的发生；其次，是采取预防性措施，实现早期诊断和治疗，预防疾病进展；最后，是在确诊后，通过药物和康复治疗，控制疾病恶化及严重并发症的出现。
CKD-MBD是慢性肾脏病的重要并发症，在这个特别的世界肾脏病日，跟随大连医院肾内科主任林洪丽教授，在与AFCKDI委员会主席、KDIGO执行委员、日本东京板橋中央総合病院副院长、内科主任-塚本雄介教授的访谈中，一同探讨在CKD-MBD的预防与诊治中，走在血液透析管理最前端的日本，有哪些经验值得我们借鉴？我们又探索了哪些创新值得分享？
大连好，浅画自成图。地接辽金留胜迹，波连齐鲁渡五京。三月的大连，海浪轻摇，冲刷着历史尘烟，清新秀美与大气磅礴的融合之美在这个海滨城市得到了完美的体现。在这个蓬勃生辉的春日里，与大咖们共赴一场学术之约吧。
点击观看大连医院肾内科林洪丽教授寄语?除日本外，所有国家的PTH水平均呈上升趋势，是否与各国指南建议的靶目标范围不同有关？
?日本MBD-5D研究带给临床实践的启发：PTH、Ca、P,哪些指标应当优先管理？
?为何日本透析患者由骨折导致的住院率和死亡率显著低于欧美国家，有哪些诊治方面的经验？
?PTX还是西那卡塞，中日医生更倾向于哪种治疗方式？
?透析患者的运动和饮食管理有哪些要点？
Part1
不同国家的PTH的变化趋势是否与管理模式有关？
Q.林洪丽教授：根据DOPPS研究的结果，除日本外的所有国家的PTH水平均呈上升趋势，是否与各国指南建议的靶目标范围不同有关？A.塚本教授：日本的大规模队列研究显示，对于日本患者，PTH的理想水平是60-pg/ml，因此年日本透析治疗学会指南推荐了这一靶目标范围。年更新指南时，把上限从pg/ml提高到了pg/ml。制定PTH目标水平的判断标准，应当是能维持一定的骨代谢转化水平，而不是取决于死亡率。如果病人高危骨折风险，可把PTH目标从pg/ml增加到pg/ml，像KDIGO年指南中推荐的一样。因此，PTH目标水平的确定不能简单地根据死亡率来定，而且需要根据种族、国家、城市/农村、文化等因素进行调整，取决于生活方式。同时，对于管理血管钙化，最重要的参数是钙和磷，不是PTH。尤其在PTH水平较低的情况下，如果钙磷水平控制不佳，仍然会导致血管钙化。在早年进行的关于VitD在透析病人中的临床研究中，当时认为PTH可能是更重要的，因此允许很高的钙水平，结果实际上导致了这些病人更高比例的钙化和死亡发生。Q.林洪丽教授：对于管理甲状旁腺功能亢进，日本医生倾向于使用哪种手段？西那卡塞还是PTX？A.塚本教授：西那卡塞上市后，甲状旁腺切除术比例急剧下降，全国数据显示在西那卡塞上市前，每年全国有上千例的甲状旁腺切除手术，现在每年甲状旁腺切除手术降至例以下。现在西那卡塞肯定是首选的。过去5年里，我只有两个病人最终进行了甲状旁腺切除手术。第一例患者从不服用任何药物，且符合明确的甲状旁腺切除术的指征。另一个病例的甲状旁腺增生非常严重，对西那卡塞耐药，因此最终选择了手术。综合来说，西那卡塞的应用在绝大数病例中都避免了PTX的实施。同时需要考虑甲状旁腺亢进的严重程度，不止是PTH的水平，也包括骨折、心血管钙化等症状，来决定选择哪种治疗方案。Q.塚本教授：年中国CKD-MBD诊治指南中同样推荐vitD、磷结合剂、拟钙剂，或者拟钙剂与vitD联用治疗继发性甲旁亢。但据我所知，中国施行甲状旁腺切除手术的比例仍然较高，是否存在某些特殊原因？A.林洪丽教授：事实上，中国甲旁亢的主要治疗也是药物治疗，包括vitD，西那卡塞和磷结合剂。至于甲旁腺切除的比例仍高的原因，我想有两个原因：一是经济原因，二是治疗时机过晚。西那卡塞在中国上市较晚，较长时间以来，我们不得不使用vitD和磷结合剂来治疗这些患者。这导致很多患者出现高钙，高磷，导致严重的钙化，这些患者不得不进行甲旁切。对病人来说中国甲状旁腺切除的费用是比较低的，手术医生的技术也很好，因此病人倾向于选择手术，因为手术后，通常能维持低甲状旁腺水平较长的时间，5年或者10年，否则的话，因为这些病人开始使用西那卡塞的时间比较晚，通常需要联合使用3种药物，如果医保不能完全覆盖这些药物的报销，对于患者会是较大的经济负担。如果现在中国医生能在PTH水平比较低的时候，比如高于或pg/ml的时候，就开始较低剂量西那卡塞的治疗，最小剂量的vitD，这样会给病人更有效的治疗。但现在，在我本人所在的中心，非常高PTH水平的病人也越来越少见了，因为西那卡塞的使用在我所在的中心相对广泛，另一个重要原因是我们较多使用HDF来治疗血透病人，我想尿毒症毒素水平的下降可能也是一个重要原因。Part2
日本MBD-5D研究：处方模式如何影响管理达标？
Q.林洪丽教授：根据日本MBD-5D研究，关于如何实现CKD-MBD的最佳管理，对我们有哪些启示？A.塚本教授：从MBD-5D研究中，我们得到的最关键的信息是，维持钙磷水平在理想水平是最重要的。之前当我们试图使用VitD抑制PTH时，出现了vitD会升高钙磷水平的问题，只能进行甲旁腺切除术。而MBD-5D研究告诉我们，使用西那卡塞可以同时维持PTH、钙、磷三个指标，除了手术，只有拟钙剂能做到这一点。拟钙剂对磷的控制也十分有效，研究基线时，安慰剂和西那卡塞组中，三个指标都达标的病人比例均非常低，研究结束时该比例在安慰剂组中没有变化，但西那卡塞组的达标比例显著升高，尤其是高钙和高磷病人的达标。在这个研究中，我们得到的最主要启示是，需要同时控制三个指标，但应当优先控制钙磷的水平，然后是PTH的水平，这也很大改进了我们的临床实践。为实现合理的SHPT管理目标，通常需要联合应用不同的药物，但应当以西那卡塞为核心药物，然后根据患者具体情况加用VitD或磷结合剂。只有这样才能同时管理骨和钙化的问题，因此西那卡塞应当优先应用。不只是MBD-5D研究，包括EVOLVE在内的多个研究中，只有西那卡塞显示出在改善死亡率和血管钙化方面的阳性结果。Q.塚本教授：与日本和一些西方国家相比，西那卡塞在中国上市时间较晚，很多医生对西那卡塞的使用经验可能还不是很丰富，可否分享一下您使用西那卡塞的经验？A.林洪丽教授：事实上，现在在中国西那卡塞已被广泛用于继发性甲旁亢的治疗，可惜没有大型数据在国际上发表，在我看来，在我自己所在的血透中心，现在很少患者有非常高的PTH水平，这主要受益于西那卡塞的使用。即使PTH水平较高，超过、、甚至0pg/ml，西那卡塞也是有效的。对一些病人，即使单独使用不是非常有效，加用VitD后PTH水平也非常容易控制。因此，我们中心的甲状旁腺切除手术的比例是下降的，我想将来整个中国的甲状旁腺切除手术的发生率也会显著下降。西那卡塞在不良反应方面主要的表现是恶心呕吐，但通常多数病人能耐受，我们先使用较低剂量，后逐步增加剂量，同时推荐晚餐后或睡前服用。如果有的病人不能耐受，可以使用促胃动力药，这样也能改善。医院正是正在进行二代西那卡塞临床研究的中心之一，可以显著改善胃肠道的不良反应。Part3
骨折、心血管事件-如何改善CKD重要终点？
Q.林洪丽教授：根据DOPPS研究，日本由骨折导致的住院率和死亡率是最低的，能否给我们分享一些诊断治疗方面的经验？A.塚本教授：正如DOPPS研究中显示的，日本的透析患者的骨折发生率是最低的。我想可能的原因包括：我们维持PTH在比较低的水平，我们的患者多数服用VitD,磷结合剂，以及西那卡塞。另一重要的问题是，在日本，如果透析患者出现肺炎等合并症，是由肾科医师，或者透析专科医生治疗的。我想这可能是为什么我们的预后比欧洲国家，尤其是比美国好的原因。据我所知，在美国，治疗相关的合并症如瘘管，穿刺问题，都是分别依赖相应专科的，而其他专科不了解透析。同时，护理是也是确保骨折预后良好的一个重要的因素。有些患者丧失活动和自理能力，需要理疗师康复治疗的介入，我们在患者住院第一天，就会开始康复治疗。另一个要点，是预防吞咽困难导致肺炎，我们的护士，理疗师，语言治疗师会处理这个问题。同时，我们的医疗保险系统会覆盖全部费用，这是能为患者提供更好治疗的重要因素。运动对改善透析患者预后同样非常重要，在我们的透析中心，理疗师会指导患者在透析时的简单运动。多数患者表示这些运动积极改善身体机能和患者感受的作用，尤其是对于行走能力的改善。Q.林洪丽教授：日本医生如何通过治疗或者控制CKD-MBD来预防心血管事件？A.塚本教授：CKD-MBD的管理主要目的是预防心血管疾病，这可以通过控制指标在正常范围内来达到。但我想强调，除了MBD，我们也可以在其他几个重要的方面做出努力。最重要的是保持运动，改善生活方式，尤其是戒烟。我们也帮助病人戒烟，有专门的门诊给予指导。第三个要点就是饮食，饮食很重要。Q.塚本教授：医院对于诊断肾性骨病有何经验，除了PTH，碱性磷酸酶，您还使用其他什么指标来评估骨代谢吗？A.林洪丽教授：除了ALP和PTH，我们也常规采用DXA检测BMD，来评估透析患者的骨折风险，此外也应用于非透析患者，尤其是需要使用激素的患者。除此之外，我们也检测其他骨来源的转运指标，比如胶原合成和降解的生物学指标，根据病人的个体情况判断，与BMD结果结合，帮助我们制定方案，给予双磷酸盐，VitD,或西那卡塞。一些肾病综合征的患者，需要使用激素，在使用前会检测BMD，很多老年病人患有骨骼疾病，我们需要同时管理治疗肾病综合征和骨病。Q.塚本教授：饮食和营养管理很重要，不只是对CKD-MBD管理，对整个透析治疗都很重要。可否分享您的饮食控制的经验？我想肯定有和日本不同的地方。改善饮食的难点在哪里？A.林洪丽教授：是的，饮食控制是困难的。在我的中心，我们有医生，护士，营养师联合成为一个团队，以PPT、讲座等形式给予患者培训，同时让病人记录饮食，来评估如何饮食比较合理。需要重复培训，评估，再培训，再评估。一些病人控制得很好，包括容量控制，另一些病人，不遵守医护人员的建议，也可能觉得如果时日不多，不如享受当下。尤其是在大连，高钾的问题是十分严重的。一些食物是季节性的，在特定季节，一些病人的钾会非常高，我们用这些病人作为例子，来教育其他患者。最困难的是盐的控制。我们推荐患者在中吃自己家里烹饪的菜，而不是在餐厅用餐，因为饭店里加了很多钠和磷。肾脏病研究所参观
访谈结束后，塚本教授在林洪丽教授的带领下，参观了大连医院肾内科暨大连医科大学肾脏病研究所。
五十载光辉岁月后，这座肾脏病研究所仍正在经历它最朝气蓬勃的韶华。
大连医院肾内科暨大连医科大学肾脏病研究所创建于20世纪70年代末。年以来先后获评卫生部首批肾脏病专科国家临床重点专科建设单位，卫生部首批腹膜透析培训示范中心，卫生部首批肾脏内科专科医师培训基地，医院血液净化培训基地，国家药物临床试验机构。年进入中国肾脏病最佳学科排行榜前20强，东三省首位，并应邀参加制定了我国血液净化领域的行业标准《血液净化标准操作规程》《腹膜透析标准操作规程》，推动了我国血液净化事业的发展。
肾脏病研究所设有博士、硕士学位授予点，目前设有免疫性肾脏病、代谢性肾脏病、血管通路、危重症肾病、血液净化、腹膜透析等亚专科方向，下设IgA肾病、膜性肾病、代谢性肾病（糖尿病肾病/高血压肾病/高尿酸血症肾病/肥胖相关性肾病）、狼疮性肾炎、血管通路、急性肾损伤、血液净化、腹膜透析、CKD-MBD、中西医结合肾脏病专病门诊及慢性肾脏病管理中心；病房设有免疫性肾病、代谢性肾病、肾脏病重症监护病房（KICU）、血管通路、血液透析及腹膜透析等病区，每年诊治疑难、危重肾脏病数近千人次。
作为大连市肾脏病及血液净化质量控制中心，血液净化中心设开放透析床位80张，床旁血滤机11台，全面实行信息化管理，在透析充分性、个体化透析治疗模式及新型血液净化技术应用等形成优势。在维持性血液透析尿毒症患者长期并发症防治、心理干预、患者教育等方面具有丰富的经验，患者透析质量和生存期居国际先进水平，最长透析龄已超过30.5年，患者年龄覆盖3-96岁。
腹膜透析中心是国家卫健委首批腹膜透析培训示范中心，拥有一支优秀的腹膜透析医护团队，在儿童、高龄、急诊及复杂情况腹膜透析置管技术经验丰富，经皮穿刺腹腔置管技术，缩短了手术时间，显著减少了手术并发症，极大地改善了患者就医体验。在腹膜透析患者并发症防治、生存质量和生存期方面均居国内先进水平。承担了国内多项腹膜透析临床课题，其中国家“腹膜透析治疗可及性”项目，医院建立规范的腹膜透析中心，构建了“省级-市级-县级”医院腹膜透析管理模式，创新性的提出腹膜透析海岛管理模式，为造福尿毒症患者做出贡献，为全省各地开展腹膜透析工作发挥了积极有效的示范作用。
肾病研究所的实验室面积超过一千平方米，拥有包括透射电子显微镜、流式细胞仪、超薄切片机在内的先进仪器设备。下设肾脏病理及分子病理实验室、超微病理实验室、万级净化的细胞实验室、糖生物蛋白实验室、微流控芯片实验室、形态学实验室及生物样本库。
肾脏病生物标本库和资源信息网络平台，已入库肾脏病理、血管、血尿标本数千余例，为开展系统的基础及大规模慢性肾脏病临床研究提供病源基础。
肾病研究所在肾小球疾病发病及进展机制、肾间质纤维化中蛋白质糖生物学的调控、仿生肾脏微流控芯片、尿毒症并发症的防治和血液净化治疗技术等领域开展基础与临床相结合的转化医学研究，承担国家卫生计生委公益性行业重大专项、国家自然科学基金重点项目等国家及省部级课题20余项，主持和参加20余项多中心临床研究。参与获得国家科技进步二等奖1项，主持获得辽宁省科技进步一等奖、二等奖等。在国内外学术期刊发表百余篇论文。同时，作为国家药品监督管理局认证的国家药物临床试验机构，还先后承担了20余项Ⅱ-Ⅳ期临床试验，助力新药的研发和上市，惠及更多患者。
五十载风雨兼程，历史沉淀的厚重传承，融合领域前沿的创新活力，以临床数据的沃土孵育科研的创新，以科研成果的转化指导临床实践的改进，在大连医院肾内科，每时每刻都在为无数生命续写芳华。
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