前面有讲到系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎（LN）的诊断。那么什么才是顽固性LN？顽固性LN的定义国际上缺乏统一的标准，通常认为活动性LN接受初始免疫抑制治疗时，任何时间肾损伤加重（SCr升高，蛋白尿增加），或诱导治疗6个月治疗无反应（未获得部分缓解标准）属于顽固性LN。
定义中，活动性LN在前面已讲过，LN怎样看出是活动的。接受初始免疫抑制治疗是指根据病理类型、血清学和临床指标确定的诱导和维持方案，进行连续、序贯的治疗过程。怎样才见肾损伤加重了？肾损伤也可以参考急性肾损伤的分期标准判断肾损伤的严重程度。当然蛋白尿增加的程度也是很重要的标准。
什么叫治疗无反应？临床上评估治疗的效果普遍采用完全缓解、部分缓解、治疗无反应作为疗效判断。其评估标准如下：1.完全缓解：指尿蛋白正常（尿蛋白定量0.5g/24h，或尿蛋白/肌酐比值mg/g或50mg/mmol），无活动性尿沉渣，血清白蛋白≥35g/L，SCr正常或升高不超过基础值的10%。2.部分缓解：指尿蛋白下降较基线值下降超过50%且尿蛋白定量3.0g/24h，血清白蛋白30g/L，SCr升高不超过基础值的10%。3.治疗无反应(noresponse)：指治疗未达完全缓解或部分缓解。
治疗指南中，LN的治疗依据不同的病理类型采用差异性治疗方案（初始治疗和维持治疗）。临床统计约50%的LN患者在治疗12个月后可以达到完全缓解或部分缓解，有5%～25%的患者24个月时达到完全缓解或部分缓解。也就是说约50%的LN患者在治疗12个月后为治疗无反应，有75%～95%的患者24个月时为治疗无反应（资料未提及是那种类型的，可能对III型以上的LN）。
当然，对于顽固性LN治疗的研究多为小样本观察性研究。所以治疗研究的结果也有待进一步论证。但根据许多专家的结论意见有了最新的治疗指南。对顽固性LN推荐建议需进行重复肾活检。这为了解病理类型是否转型、活动指数（AI）或慢性指数（CI）指数，评估肾组织病变的可逆性。
根据病理改变、血清学和临床指标可采用一些补救治疗方案，须调整免疫抑制治疗。可调整内容包括多靶点方案、自体干细胞移植、抗CD20单克隆抗体、蛋白酶体抑制剂等。
1.多靶点方案：有研究报道对使用2种以上免疫抑制剂治疗后未获缓解的LN（III/IV、III/IV+V及V型），在不增加激素剂量的情况下，改用“多靶点方案”治疗12个月。结果显示78%的患者获得完全缓解或部分缓解[MokCC,ToCH,YuKL,eta1.Combinedlow-dosemycophenolatemofetilandtacrolimusforlupusnephritiswithsuboptimalresponsetostandardtherapy:a12-monthprospectivestudy[J].Lupus,,22(11):-.DOI:lO./]。另一项研究在MMF（吗替麦考酚酯）治疗未获缓解或复发的LN，加用Tac（他克莫司）作为补救治疗，发现70％患者获得治疗反应[Cortes-HernandezJ,Torres-SalidoMT,MedranoAS,ela1.Long-termout
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