实验室诊断第一节 血液的一般检查一、血红蛋白测定和红细胞计数（一）参考值1.血红蛋白－－男：～g／L；女：～g／L。2.红细胞计数－－男：（.0～5.5）×／L；女：（3.5～5.0）×／L。（二）临床意义贫血分级及其血红蛋白值贫血分级血红蛋白（Hb）值轻度＞90g/L；男＜g/L；女＜g/L；中度60～90g/L重度30～60g／L极重度30g／L2.红细胞和血红蛋白增多（1）相对性红细胞增多：大量出汗、连续呕吐、反复腹泻、大面积烧伤。（2）绝对性红细胞增多：①原发性：真性红细胞增多症。②继发性：·生理性：新生儿、高山居民、登山运动员和重体力劳动者。·病理性：阻塞性肺气肿、肺心病、发绀型先心病。二、白细胞计数及白细胞分类计数（一）参考值1.白细胞总数成人：（～10）×／L。（二）临床意义1.白细胞数高于10×／L称白细胞增多；低于×／L称白细胞减少。中性粒细胞增多或减少的常见原因中性粒细胞增多中性粒细胞减少化脓性感染：流脑、肺炎、阑尾炎等；某些病毒感染、寄生虫感染病毒感染、伤寒、疟疾严重组织损伤：大手术后、急性心肌梗死后等再生障碍性贫血、粒细胞缺乏症及恶性组织细胞病等急性大出血、溶血：脾破裂或宫外孕、急性溶血。氯霉素、抗肿瘤药物、抗结核药物、抗甲状腺药物、X线及放射性核素等中毒、类风湿性关节炎应用皮质激素自身免疫性疾患：如系统性红斑狼疮异常增生性粒细胞增多见于急、慢性粒细胞性白血病，骨髓增殖性疾病肝硬化、班替综合征2.中性粒细胞的核象变化①核左移：周围血中杆状核增多，并可出现晚幼粒、中幼粒及早幼粒等细胞，称为核左移。常见于各种病原体所致的感染、大出血、大面积烧伤、大手术、恶性肿瘤晚期等。②核右移：中性粒细胞分叶过多，大部分为～5叶或更多，称为核右移。常见于巨幼细胞贫血、恶性贫血；若在疾病进行期突然发现核右移，表示预后不良。记忆汇总——其他几种细胞增多或减少的原因增多减少嗜酸性粒细胞过敏+寄生虫+血液病伤寒、副伤寒、应激状态嗜碱性粒细胞慢性粒细胞白血病淋巴细胞①感染性疾病：1）病毒感染，如麻疹、风疹等。2）某些杆菌感染，如结核病、百日咳、布鲁菌病。②某些血液病。③急性传染病的恢复期。应用糖皮质激素、烷化剂，接触放射线，免疫缺陷性疾病单核细胞1）感染性心内膜炎、活动性结核病、疟疾及急性感染的恢复期2）单核细胞白血病三、网织红细胞计数（一）参考值成人：0.5%～1.5%。（二）临床意义1.反映骨髓造血功能状态·增多——骨髓红细胞系增生旺盛。溶血性贫血、急性失血性贫血时网织红细胞显著增多；·减少——骨髓造血功能减低，见于再生障碍性贫血、骨髓病性贫血（如白血病）。2.贫血疗效观察。增高说明抗贫血治疗有效；反之，说明治疗无效。四、红细胞沉降率测定（一）参考值。成年男性：0～15mm／h；成年女性：0～20mm／h（二）临床意义1.生理性增快妇女月经期、妊娠、老年人。2.病理性增快①各种炎症：如细菌性急性炎症、风湿热和结核病活动期。②损伤及坏死、心肌梗死等。③恶性肿瘤。④各种原因导致的高球蛋白血症：如多发性骨髓瘤、感染性心内膜炎、系统性红斑狼疮、肾炎、肝硬化等。⑤贫血第二节 血栓与止血检查——2个表格延长缩短出血时间（BT）①血小板显著减少：如血小板减少性紫癜②血小板功能不良：如血小板无力症、巨大血小板综合征。③毛细血管壁异常：如维生素C缺乏症、遗传性出血性毛细血管扩张症。④凝血因子严重缺乏。凝血时间（CT）血浆Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ因子严重减少（重症A、B型血友病，遗传性因子Ⅺ缺乏症），凝血酶原严重减少（先天性凝血酶原缺乏症），纤维蛋白原严重减少（先天性纤维蛋白原缺乏症），DIC后期继发纤溶亢进时。血液呈高凝状态时，如DIC早期、脑血栓形成或心肌梗死增高减低血小板计数（正常～×／L）1）反应性增多——脾摘除术后、急性大失血及溶血之后。2）原发性增多——真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、慢性粒细胞性白血病等。再生障碍性贫血、急性白血病、原发性血小板减少性紫癜、脾功能亢进血小板黏附试验（PAdT）血栓前状态和血栓性疾病，如心肌梗死、心绞痛、脑血管病变、糖尿病、动脉粥样硬化血管性血友病、血小板无力症、尿毒症、MDS、急性白血病和SLE第三节 骨髓检查——骨髓细胞学检查的临床意义1.诊断造血系统疾病——最有价值。2.诊断其他非造血系统疾病某些感染如疟疾、黑热病、感染性心内膜炎、伤寒，某些骨髓转移癌（瘤）等，因在骨髓涂片中能查到相应的病原体或特殊细胞而可以确诊。3.鉴别诊断的应用原因不明的发热、恶病质，原因不明的肝、脾、淋巴结肿大等，做骨髓细胞学检查有助于诊断及鉴别第四节 肝脏病常用的实验室检查一、蛋白质代谢检查（一）血清总蛋白和白蛋白／球蛋白（A／G）比值测定1.临床意义肝炎、肝硬化、肝癌等慢性肝病常出现白蛋白减少、球蛋白增加、A／G比值减低。A／G比值倒置（A／G1）见于肝功能严重损害。（二）血氨测定血氨升高见于：①严重肝脏损害：如重型肝炎、肝硬化、肝癌等疾病。血氨升高是诊断肝性脑病的依据之一。②肝外因素：如上消化道大出血、休克、尿毒症等。二、胆红素代谢检查关于胆红素的规律——总胆红素都增高；结合为主——阻塞性；非结合为主——溶血性；结合/非结合都增高——肝细胞性。黄疸实验室检查三、肝脏病常用的血清酶检查（一）血清氨基转移酶测定1.转氨酶升高的临床意义（1）肝脏疾病谷丙转氨酶ALT5-0u/L；谷草转氨酶AST5-0u/L①急性病毒性肝炎时，ALT与AST均显著升高，以ALT升高更加明显。?急性重症肝炎AST明最升高，?但在病情恶化时，黄疸进行性加深，酶活性反而降低，即出现“胆-酶分离”现象，提示肝细胞严重坏死，预后不良。（2）心肌梗死急性心肌梗死后6～8小时，AST增高。（二）碱性磷酸酶（ALP）1.临床意义——增高见于：①胆道阻塞性疾病；②肝炎；③肝胆系统以外疾病如纤维性骨炎、佝偻病、骨软化症、成骨细胞瘤等。（三）γ-谷氨酰转移酶（γ-GT）1.临床意义——增高见于：①肝癌。②胆道阻塞。③肝脏疾病：急性肝炎γ-GT呈中等度升高；γ-GT持续升高，提示病变活动或病情恶化。（四）乳酸脱氢酶（LDH）1.临床意义——增高见于：①肝脏疾病：肝炎，肝癌尤其是转移性肝癌时LDH显著升高。②急性心肌梗死死四、病毒性肝炎标志物检测（一）甲型肝炎病毒标志物检查1.抗-HAVIgM是早期诊断甲肝的特异性抗体。2.抗-HAVIgG代表着抗-HAV总抗体，甲肝初期血中滴度已有升高，2～3个月达高峰，病愈后可长期存在，对流行病学调查和接种疫苗效果的观察有重要意义。（二）乙型肝炎病毒标志物检测——两对半检查乙肝病毒检测项目及意义——重要！！检测项目阳性（+）意义HBsAg-表面抗原感染HBV，见于HBV携带者或乙肝患者。无传染性抗HBs-表面抗体注射过乙肝疫苗或曾感染过HBV，目前HBV已被清除者——保护性抗体。HBeAg-e抗原有HBV复制，传染性强抗HBe-e抗体HBV大部分被清除或抑制，传染性降低抗HBc-核心抗体曾经或正在感染HBV，是诊断急性乙肝和判断病毒复制的重要指标大三阳与小三阳临床意义——重要！大三阳（）小三阳（15）1.HbsAg（表面抗原）阳性HBV正在大量复制，有较强的传染性1.HbsAg（表面抗原）阳性HBV复制减少，传染性降低3.HbeAg（e抗原）.抗-Hbe（e抗体）5.抗-HBc（核心抗体）5.抗-HBc（核心抗体）（三）丙型肝炎病毒标志物检测——丙型肝炎抗体是有传染性的标志而不是保护性抗体——与乙肝抗体的本质区别！1.丙型肝炎抗体①抗-HCVIgM阳性见于急性丙型肝炎患者；②抗-HCVIgG阳性表明已有HCV感染。输血后肝炎有80%～90%的患者抗-HCVIgG阳性。2.HCV-RNA的检测阳性提示HCV复制活跃，传染性强，治愈后很快消失第五节 肾功能检查一、肾小球功能试验（一）血清尿素氮（BUN）测定临床意义反映肾小球滤过功能，各种肾脏疾病都可以使BUN增高，而且常受肾外因素的影响。血清尿素氮升高的因素分类疾病肾前性因素肾血流量不足：脱水、心功能不全、休克、水肿、腹水等。体内蛋白质分解过盛：急性传染病、脓毒血症、上消化道出血、大面积烧伤、大手术后和甲亢肾脏疾病慢性肾炎、肾动脉硬化症、严重肾盂肾炎、肾结核和肾肿瘤的晚期肾后性因素尿路结石、前列腺肥大、泌尿生殖系统肿瘤等（二）血肌酐（Cr）测定临床意义反映肾小球的滤过功能，敏感性优于血尿素氮，是评价肾功能损害程度的重要指标。（三）内生肌酐清除率（Ccr）测定内生肌酐清除率大致等于肾小球滤过率。是测定肾小球滤过功能较为有效的方法。临床意义——判断肾小球损害的敏感指标，能较早地反映肾小球滤过功能，当Ccr降低到正常值80%以下时，大部分患者BUN、Cr仍在正常范围二、肾小管功能试验（一）浓缩稀释试验1.参考值：2小时尿量为0～ml，夜尿量ml；尿液最高比重1.，最高比重与最低比重之差0.。2.临床意义①原发性肾小球疾病：慢性肾小球肾炎病变累及肾髓质时，可出现浓缩功能障碍，表现为尿量增多，夜尿量ml或2小时尿量ml，尿液最高比重1.，最高比重与最低比重之差0.。慢性肾炎晚期则出现尿比重固定在1.左右的等张尿，表明肾小管重吸收功能很差。②肾小管病变：慢性肾盂肾炎时，因肾小管损害严重，患者常先有多尿、夜尿增多和尿液比重降低，晚期可发生尿比重低而固定。急性肾盂肾炎可出现一过性肾小管功能异常。第五节 常用生化检查一、 无机离子检查：钾－3.5～5.1mmol／L
钠－～16mmol／L 钙－２.２５－２．７５二、 血糖测定1.参考值空腹血糖：血浆3.3～5.6mmol／L（60～mg／L）；血清3.9～6.1mmol／L（70～11Omg／L）。2.临床意义（1）生理性变化升高见于餐后1～2小时、高糖饮食、剧烈运动及情绪激动等，常为一过性；降低见于饥饿、剧烈运动等。（2）病理性变化1）血糖升高：①糖尿病。②其他内分泌疾病：如甲状腺功能亢进症、嗜铬细胞瘤、肾上腺皮质功能亢进等。③应激性高血糖：如颅内高压。2）血糖降低：如胰岛细胞瘤或腺癌、胰岛素注射过量等；缺乏抗胰岛素的激素，如生长激素、甲状腺激素、肾上腺皮质激素等。三、血脂测定（一）血清总胆固醇（TC）测定1..临床意义（1）TC增高TC增高是冠心病的危险因素之一，高TC者动脉硬化、冠心病的发生率较高。升高还见于甲状腺功能减退疗、糖尿病、肾病综合征、胆总管阻塞、长期高脂饮食等。（2）TC降低见于重症肝脏疾病如急性重型肝炎、肝硬化等。（二）血清甘油三酯（TG）测定1.临床意义（1）增高见于冠心病、动脉硬化症、肥胖症、阻塞性黄疸、糖尿病、肾病综合征等。（2）降低见于甲状腺功能亢进症、肾上腺皮质功能减退或肝功能严重低下等。（三）血清脂蛋白及载脂蛋白测定1.HDL-C具有抗动脉粥样硬化作用——好东西！2.LDL-C升高是动脉粥样硬化的潜在危险因素。——坏东西！3.载脂蛋白A1（Apo-A1）测定与冠心病发病率呈负相关.即血清Apo—A1越低，冠心病发病率越高。——好东西！.载脂蛋白B（Apo-B）测定与动脉粥样硬化、冠心病发病率呈正相关，Apo-B增高是冠心病的危险因素。——坏东西第七节 酶学检查一、淀粉酶（AMS）测定1.临床意义急性胰腺炎血、尿淀粉酶明显升高有诊断意义。二、心肌损伤常用酶检测（AST、LDH见肝脏病检查）血清肌酸激酶（CK）及其同工酶测定临床意义：①急性心肌梗死：AMI早期诊断的敏感指标之一，发病后数小时即开始增高。②各种原因的骨骼肌病变与损伤，均可引起CK及其同工酶活性升高。第八节 免疫学检查一、血清免疫球蛋白测定1.Ig减低见于各类先天性和获得性体液免疫缺陷、联合免疫缺陷的病人及长期使用免疫抑制剂的患者。2.Ig增高（1）单克隆性增高表现为五种Ig中仅有某一种Ig增高而其他Ig不增高或可降低，主要见于免疫增殖性疾病。如：①原发性巨球蛋白血症时，表现为IgM单独明显增高；②多发性骨髓瘤时可分别见到IgG、IgA、IgD、IgE增高，并据此分为IgG、IgA、IgD和IgE型多发性骨髓瘤；③过敏性皮炎、外源性哮喘及某些寄生虫感染可表现为IgE增高。（2）多克隆性增高：表现为IgG、IgA、IgM均增高。常见于各种慢性感染、慢性肝病、肝癌、淋巴瘤以及系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等自身免疫性疾病。二、血清补体的检查（一）总补体溶血活性（CH50）测定临床意义：①CH50增高：见于各种急性炎症、组织损伤和某些恶性肿瘤等。②CH50减低：见于补体成分大量消耗，如血清病、链球菌感染后肾小球肾炎、系统性红斑狼疮、自身免疫性溶血性贫血、类风湿性关节炎及同种异体移植排斥反应等。（二）血清C3测定临床意义：①C3增高：C3作为急性时相反应蛋白，在各种急性炎症、传染病早期、某些恶性肿瘤（以肝癌最明显）病人及排异反应时增高。②C3减低：可作为肾脏病诊断与鉴别诊断依据，如急性肾炎、链球菌感染后肾炎、狼疮性肾炎血清C3均减低。三、感染免疫检测（一）抗链球菌溶血素“O”（ASO）测定临床意义见于A群溶血性链球菌感染及感染后免疫反应所致的疾病，如感染性心内膜炎及扁桃腺炎、风湿热、链球菌感染后急性肾小球肾炎等。（二）伤寒与副伤寒的血清学检查肥达（Widal）反应——若抗体效价依次递增或恢复期较急性期升高倍或以上，则有诊断意义。（三）梅毒血清学检查①定性试剂用于梅毒的初筛，因其抗原为非特异性，临床易出现假阳性。②在定性试验阳性的前提下，特异性抗体试验阳性可确诊。（四）艾滋病病毒抗体及RNA测定（1）筛选试验ELISA法和快速蛋白印迹法（RWB）均为阴性。（2）确诊试验蛋白印迹法（WB）和逆转录酶聚合酶链反应法（RT-PCR）检测HIV-RNA均为阴性。四、自身抗体检测类风湿因子（RF）检查临床意义类风湿性关节炎病人，RF阳性率为80%，且滴度常1：。临床上动态观察滴定度变化，可作为病变活动及药物治疗后疗效的评价。五、肿瘤标志物检测（一）血清甲胎蛋白（AFP）——原发性肝细胞癌最特异的标志物。（二）癌胚抗原（CEA）——消化器官癌+转移性肝癌。（三）癌抗原（CA）——卵巢癌。（四）癌抗原15-3（CA15-3）——乳腺癌。（五）前列腺特异抗原（PSA）——前列腺癌。第九节 尿液检查一、一般性状检查（一）尿量1.多尿尿量超过ml／2h者称为多尿。2.少尿或无尿尿量少于00ml／2h（或17ml／h）者称为少尿；尿量少于ml／2h者，称为无尿或尿闭。（二）颜色和透明度。尿液的一般性状及原因①血尿泌尿系统的炎症、结核、结石、肿瘤及出血性疾病②血红蛋白尿（浓茶色或酱油色）蚕豆病、阵发性睡眠性血红蛋白尿、血型不合的输血反应及恶性疟疾③胆红素尿肝细胞性及阻塞性黄疸④乳糜尿丝虫病⑤脓尿和菌尿泌尿系统感染，如肾盂肾炎、膀胱炎（三）气味烂苹果样气味——糖尿病酮症酸中毒。蒜臭味——有机磷中毒。（四）酸碱反应正常新鲜尿多呈弱酸性至中性反应，pH5.0～7.0（平均6.0）。尿液酸度增高——多食肉类、蛋白质，代酸，痛风；碱性尿——多食蔬菜、服用碳酸氢钠类药物，代碱、呕吐。（五）比重尿比重的高低，主要取决于肾小管的浓缩稀释功能。正常人尿比重波动在1.～1.。?增高——急性肾小球肾炎、糖尿病、蛋白尿、失水等；?减低——尿崩症、慢性肾小球肾炎、急性肾衰竭和肾小管间质疾病等；?固定，常在1.左右，称为等张尿——肾实质严重损害！！不是正常！?休息二、化学检查（一）尿蛋白尿蛋白呈阳性或定量检查超过mg／2h者，称为蛋白尿。病理性蛋白尿见于：①肾脏疾病（肾小球肾炎、肾病综合征、肾盂肾炎、肾结核、肾肿瘤等）；②继发性肾损害（糖尿病肾病、狼疮肾等）；③肾外疾病（发热、高血压、妊娠、中毒、心功能不全等）。（二）尿糖当血糖升高超过肾糖阈或血糖正常而肾糖阈值降低时。尿糖定性检测呈阳性，称为糖尿。1.血糖增高性糖尿最常见于糖尿病，也见于肢端肥大症、甲状腺功能亢进症、嗜铬细胞瘤、库欣综合征等。2.血糖正常性糖尿由于肾小管对葡萄糖的重吸收功能减退，肾糖阈值降低所致的糖尿，又称肾性糖尿。见于慢性肾小球肾炎、肾病综合征、妊娠等。（三）尿酮体糖尿病酮症酸中毒时尿酮体呈强阳性反应，妊娠呕吐、重症不能进食等可导致脂肪分解加强，均可致尿酮体阳性。三、显微镜检查（一）细胞1.红细胞(1)镜下血尿：尿外观无血色，每高倍镜视野超过3个以上；(2)肉眼血尿：尿内含血量较多，外观呈红色。血尿常见于肾小球肾炎、急性膀胱炎、肾结核、肾结石、肾盏肾炎、狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、血液病及肿瘤等。2.白细胞和脓细胞每高倍镜视野超过5个白细胞或脓细胞，称镜下脓尿，多为泌尿系统感染，见于肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎及肾结核等。（二）管型1.透明管型正常人也可偶有；肾实质病变时，明显增多。2.细胞管型（1）红细胞管型-----肾小球疾病。（2）白细胞管型----肾盂肾炎、间质性肾炎。（3）肾小管上皮细胞管型-----急性肾小管坏死、肾病综合征、慢性肾小球肾炎晚期、高热、妊娠高血压综合征等。3.颗粒管型——慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎或药物中毒引起的肾小管损伤。.脂肪管型——肾病综合征、慢性肾小球肾炎急性发作、中毒性肾病。5.蜡样管型——肾小管病变严重，预后较差。（三）结晶体 若经常出现于新鲜尿中并伴有较多红细胞时，应怀疑有泌尿系结石的可能；若在服用磺胺时尿中出现大量磺胺结晶体，应及时停药。（四）病原体1.直接涂片平均每个油镜视野的细菌数1个，为尿菌阳性。2.细菌定量培养菌落计数／ml为尿菌阳性。第十节 粪便检查一、一般性状检查粪便的颜色及性状——重要！大便颜色或性状提示疾病1.水样或粥样腹泻，如急性胃肠炎、甲状腺功能亢进症2.米泔样霍乱3.黏液脓样或黏液脓血便痢疾、溃疡性结肠炎、直肠癌.果酱样阿米巴痢疾5.鲜血便肠道下段出血6.柏油样上消化道出血7.灰白色阻塞性黄疸8.细条状直肠癌9.绿色乳儿消化不良二、显微镜检查1.细胞（1）白细胞急性细菌性痢疾、溃疡性结肠炎。过敏性结肠炎、肠道寄生虫时，可较多的嗜酸性粒细胞。（2）红细胞肠道下段炎症或出血时可见。（3）巨噬细胞----细菌性痢疾和溃疡性结肠炎。2.食物残渣——消化不良。3.寄生虫。三、检隐血试验阳性常见于消化性溃疡的活动期、胃癌、钩虫病以及消化道炎症、出血性疾病等。消化性溃疡隐血试验呈间断阳性，消化道癌症呈持续性阳性，故本试验对消化道出血的诊断及消化道肿瘤的普查、初筛和监测均有重要意义。注意——“假阳性反应”。服用铁剂，食用动物血或肝类、瘦肉以及大量绿叶蔬菜时，可出现假阳性。口腔出血被咽下后也可阳性。第十一节 痰液检查一、标本采集要点——以清晨第一口痰为宜。二、一般性状检查痰颜色可能的疾病1.红色或红棕色肺结核、支气管扩张、肺癌2.粉红色泡沫痰急性肺水肿3.铁锈色肺炎链球菌性肺炎、肺梗死.棕褐色肺阿米巴脓肿5.黄色脓性化脓性感染三、显微镜检查1.不染色涂片检查（1）色素细胞吞噬了色素颗粒的臣噬细胞称为色素细胞。吞噬含铁血黄素者称为心力衰竭细胞，心功能不全所致的肺淤血时常见。（2）夏科-雷登结晶----支气管哮喘;枯氏曼螺旋体----肺吸虫病。第十二节 浆膜腔穿刺液检查漏出液与渗出液的鉴别要点漏出液渗出液原因非炎症所致炎症、肿瘤或物理、化学刺激外观淡黄、浆液性不定，可为黄色、脓性、血性、乳糜性透明度透明或微浑多浑浊比重＜1.＞1.凝固不自凝能自凝黏蛋白定性阴性阳性蛋白质定量25g/L以下30g/L以上葡萄糖定量与血糖相近常低于血糖水平细胞计数常＜×L常＞×L细胞分类以淋巴、间皮细胞为主不同病因，分别以中性粒细胞或淋巴细胞为主细菌检查阴性可找到致病菌细胞学检查阴性可找到肿瘤细胞第十三节 脑脊液检查一、脑脊液检查适应证及禁忌证禁忌证：颅内压明显增高或伴显著视乳头水肿者，以免发生脑疝。二、常见中枢神经系统疾病的脑脊液特点——绝对应试改良版表格。压力外观细胞数及分类蛋白质定性葡萄糖（mmol/L）细菌正常侧卧位0.69～1.76无色透明0～8个，多为淋巴细胞阴性2.5～.5无化脓性脑膜炎显著增高浑浊，脓性，可有凝块显著增加，数千，中性粒细胞为主++以上明显减少甚至消失发现致病菌结核性脑膜炎增高微浊，毛玻璃样，静置后有薄膜形成增加，数十或数百，早期以中性粒细胞为主，其后以淋巴细胞为主阳性++减少抗酸染色可找到结核杆菌病毒性脑炎或脑膜炎稍增高增加，以淋巴细胞为主阳性+正常无脑脓肿（未破裂）增高无色或黄色微浊稍增加、以淋巴细胞为主阳性+有或无脑肿瘤无色或黄色±～+无蛛网膜下腔出血稍增高血性为主增加，以红细胞为主+～++ SOLEDED
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