为什么我明明发生疾病了，保险公司却不赔？
保险都是骗人的！
保险条款复杂又绕口，很难专注读完，尤其是很多专业的医学、法律名词，普通人根本就看不懂。一旦发生风险，很可能因为保险合同中的小细节而影响理赔。
其实在保险公司拒赔案例中，60%以上是投保人申报的理赔事项不属于保险合同中所规定的保障条款。
为了避免理赔纠纷发生，除了找一个专业的理财顾问为我们服务，最重要的是通过学习，让自己掌握保险条款，让我们一起来学习重疾险中的保险条款解读，从此不被保险销售忽悠！
目录：
1、案例分析
2、系统性红斑狼疮重大疾病保险条款
3、到底什么是系统性红斑狼疮？
4、重疾险设立的目的
5、系统性红斑狼疮医学知识
系统性红斑狼疮赔付的条件性肿瘤重大疾病保险条
1案例分析冠状动脉搭桥术条款
题冠状动脉搭桥术条款
在学习开始之前，我们仍然是以一个案例导入。
在保险的理赔过程当中，因为肾功能异常而出现的案例，实际上并不少见，我们来看这样的一个案例。
案例：
江苏省人民法院日前审结的这起保险合同纠纷，保险公司以医疗手术方式作为界定重大疾病的理赔标准，法院判决不予支持。
原告宋某在被告某保险公司投保了一份医疗保险，约定重大疾病范围，有慢性肾功能衰竭，保险金额为5万元。
该保险条款还规定，慢性肾衰竭是指两个肾脏慢性且不可复原的衰竭，并且必须已经进行定期透析治疗者。
在保险期内，宋某被诊断为肾功能不全，两肾功能不可逆转衰竭，医院建议透析治疗，但宋某未进行透析治疗。
宋某向保险公司理赔时，保险公司认为宋某所患疾病不属于理赔范围，宋某对保险公司提起诉讼。
法院经审理认为，被告拒赔的主要理由是该保险条款中对重大疾病的解释。该解释中对进行透析治疗的限制是被告的一个单方面解释，其解释内容明显违背了保险条款，设立的目的使双方给付代价相对等的利益关系失衡，应当由保险人承担的责任，排除在保险责任之外，使得投保人获得理赔权力变小。
保险合同是一个权利义务对等合同，保险人单方界定的重大疾病范围不符合常人所理解的重大疾病范围。
被保险人如要得到保险人的赔偿，不仅要得规定的病，还要按规定的方法诊断与治疗，缩小了投保人获得的理赔范围，违背了保险条款设立之目的。
据此，法院判决被告于判决生效后十日内支付原告宋某赔偿款5万元。
这个赔偿的案例其实在生活当中是经常会遇到。那么重疾险，大家已经非常的清楚了，它所保障的是因为我们在生病之后，而失去了工作能力的这一部分的损失，它并不包含医疗费用。
所以法院的这个判决可以说是扩大了重疾险的保障范围。
实际上如果需要扩大保障范围的话，那么在保险公司的精算师的精算下，保费是需要大幅度提高，才能够涵盖这一部分原先不在保障范围之内的这样的一个理赔的情况，所以在我们要认真的学习关于重疾险的条款。
弄清楚条款的意义和重疾险条款的真实内容，避免这种事情的发生。
首先我们来看系统性红斑狼疮病发肾功能损害的条款。
2系统性红斑狼疮重大疾病保险条款冠状动脉搭桥术条款
题冠状动脉搭桥术条款
在保险合同中，系统性红斑狼疮的条款是这样描述的：
这样的理赔条款其实并不长，虽然每一个字我们都认识，这些字排列组合在一起，我们怎么就看不明白，他说的到底是什么呢？下面我们就进入学习，对里面的医学知识进行详细的解读。恶
3到底什么是系统性红斑狼疮？冠状动脉搭桥术条款
题冠状动脉搭桥术条款
什么是系统性红斑狼疮：
实际上，系统性红斑狼疮是由三个词组成的：
第一个词叫做系统性，第二个词叫做红斑，第三个词叫做狼疮。
系统性是什么意思呐？
系统性就是说这个病它会伤害我们身体的各个系统和器官，非常多的系统和器官都会被这个病所伤害，都包括哪些呢？我们来看一下：
包括我们的皮肤、粘膜、血管、关节、神经、血液、肾脏有这么多的器官都会被我们的这个病所伤害。系统性红斑狼疮是一个非常讨厌的病，因为他在我们全身上下各处都会引起非常严重的损伤。
那么红斑是什么呢？
（蝶形红斑或盘形红斑）
图片就是系统性红斑狼疮最典型的一个表现，在患者的脸上，会有像蝴蝶一样的这样的一个斑，这就是蝶形的红斑儿狼疮了。
这个红斑进一步发展会破溃形成一个溃疡，像疮一样的这样可怕的东西。
什么原因我们会患上系统性红斑狼疮？
其实对于医学界来讲，原因也不明了。其实系统性红斑狼疮和风湿病发生的原理是一模一样，只不过系统性红斑狼疮比风湿病更厉害。
我们身体内的免疫卫士是我们的白细胞，这个免疫卫士平时是在我们的身体前方形成一个屏障，他四处的去巡视，有谁想要伤害我们的身体，立刻会冲出去去保护她，但是某一天，不知名的原因发生了一个可怕的变化，保护我们身体系统的卫士，突然间转过身来要对付我们自己的身体了。
原先是保护我们身体的卫士，现在还拼命的去伤害我们的身体。
红斑狼疮为什么那么严重？为什么那么可怕？就是因为下面的这几个抗体：
dsDNA抗体、Sm抗体、抗核抗体
这几个抗体是什么意思呢？这几个抗体就说明，保护我们身体的免疫卫士它在伤害我们身体内的DNA。DNA是什么？DNA是细胞核当中隐藏的最深的，最隐秘的一个物质。
那么我们想一想，如果我们的免疫系统转过身去对付我们身体里最宝贵，最隐秘的东西的话，会对我们的身体造成什么样的损害？
对，是一击毙命的这样的损害。所以系统性红斑狼疮是一个非常可怕的疾病。
系统性红斑狼疮到底是怎么发生的？原因暂时还明。
我们来看系统性红斑狼疮的诊断：
其实非常的简单，第一、抽血化验，第二、病理检查。
我们抽血化验，只要在我们的血液当中能够检查到这样的以上三个抗体就基本上可以诊狼疮了，因为这么凶恶的抗体一直要抗到我们身体内细胞核的内部，一直要抗到我们的DNA，一直要抗到我们的遗传物质，一般只有红斑狼疮才有。
还有一个检测就是病理检验
我们在学肿瘤的时候，大家已经知道了病理检验所代表的是什么，就是切一块儿东西下来放在显微镜底下去看。狼疮的病理检验能够看到我们身体任意的一块儿组织，包括我们的皮肤，还有我们的肾脏任意的一块组织。
我们可以看到，我们身体的免疫系统在不断的在进攻，在显微镜底下可以看到一个非常长的战，整个的身体的各个系统都在被免疫系统进攻，那么这条非常长的战线在赔付条件当中有一个诊断的标准，叫做什么呢？叫做狼疮带，可以在病理检测的过程中可以看出。
那么我们系统性红斑狼疮的赔付条件是什么？
因为我们的条款名称是狼疮导致的肾脏损害，所以一定要有肾脏严重受损的这个条款在里面。
我们的肾脏的作用是什么？排除身体内毒素。那么肾脏是如何排除身体内毒素的呢？
肾脏是我们体内非常大了一个过滤系统，肾脏对于身体内毒素的排出就像鱼缸里的过滤一样，它不断的把血液在循环的过程当中用一个非常精细的过滤膜，把所有脏的东西、坏的东西、对身体有毒害的东西全部都过滤出去。
如过系统性红斑狼疮伴随着肾脏也受到严重损伤的时候，那么这个时候呢就可以去理赔了，而拒赔的原因也非常的简单，那就是没有达标。
所以合同条款里面关键的字需要大家仔细的记一下，把它记在心里，这样子我们在申请的时候才知道到底它符合不符合理赔条件
如果保险代理人能够很清楚地熟悉这些条款，并且能够给他讲清，实际上像这样子的纠纷是不会发生的，所以我们这节课的学习对大家是多么的重要。
4重疾险设立的目的冠状动脉搭桥术条款
题冠状动脉搭桥术条款
为什么要在重疾险的理赔当中设置了这么多的条款？是保险公司不想赔吗？当然不是，如果符合条件的话，保险公司一定会赔，关键是要看什么样的条件才符合重疾险的赔偿范围。
重疾险所保障的不是病，它保障的也不是我们在治病的过程当中一次性的大额的医疗费。
它真正所保障的内容是在海平面下面的这个更庞大的冰山。
就是我们因为得病，因为治疗而导致我们丧失工作能力和收入来源，同时我们还要面对着长期的住院治疗，长期的康复治疗，长期的被人护理的一种不能挣钱，又需要长期掏钱的状态，才是重大疾病所需要保障的这样的一个家庭的灾难。
这一部分才是重疾险所要保障的范围，而住院的这种大额的医疗费用不归重疾险，所以大家在买保险的时候一定要做到轻重搭配，保障到位。
务必要记住找专业的代理人进行配置，这样才能保障到位！
5系统性红斑狼疮医学知识冠状动脉搭桥术条款
题冠状动脉搭桥术条款
WHO（世界卫生组织）红斑狼疮性肾病病理分型：
①Ⅰ型：本型罕见为正常肾小球或轻微病变，极少部分患儿免疫荧光或电镜下可见肾小球有少许沉积物。
②Ⅱ型：系膜增殖型肾小球肾炎，病变局限于系膜区，表现为程度不等的系膜细胞和基质增多系膜区免疫沉积物阳性仅有轻度节段性系膜增生者为2a型，系膜和系膜细胞增生为2b型。本型多表现为轻度血尿或蛋白尿，很少发生肾功能不全。
③Ⅲ型：局灶节段增殖型肾小球肾炎，部分肾小球存在急性或慢性病变，如节段性细胞增生、细胞坏死、内皮细胞增生、纤维素样坏死、白细胞浸润、透明血栓、系膜区和毛细血管壁、白细胞介素等沉积约半数以上肾小球正常。
临床上可表现为蛋白尿、血尿，高血压和轻度肾功能不全，亦可为肾病综合征。
④Ⅳ型：弥漫增生性肾炎、狼疮肾炎中半数以上是本型，病变广泛且严重，几乎全部肾小球受累，呈活动性毛细血管内增殖性改变，中性粒细胞渗出，纤维素样坏死；毛细血管壁显著增厚，管壁内透明血栓；坏死节段常见细胞性新月体；严重病例呈弥漫性坏死和新月体性肾炎，部分病例呈不同程度肾小球硬化。
免疫荧光见所有肾小球、肾小管、包氏囊及球外毛细血管基底膜有各种免疫球蛋白补体沉积，尤其是内皮下沉积明显，呈“满堂亮”现象不规则大块内皮下沉积物使光镜下见毛细血管襻僵硬毛细血管基底膜增厚呈“白金耳”现象(wireloops)。
本型还存在严重的小管间质病变，显著的单核细胞浸润，坏死性血管炎临床上本型患儿多为重症、血尿、蛋白尿、高血压肾病综合征、肾功能不全，如不给予积极治疗易进展为终末期肾功能衰竭。
⑤Ⅴ型：膜性肾病病变似特发性膜性肾病，表现为毛细血管襻的弥漫性增厚，后期基底膜增厚呈钉突样表现，但不同的是同时也见一定程度系膜与内皮细胞增生及系膜基质扩张。本型可进一步分为Ⅴa型：与原发性膜性肾病极似，细胞增生、浸润不明显；Ⅴb型：伴弥漫性系膜病变；Ⅴc型：伴局灶节段性细胞增生，浸润与硬化；Ⅴd型：伴弥漫增生性病变或新月体形成。a、b亚型较c、d亚型预后好，表明附加病变影响预后
⑥Ⅵ型：肾小球硬化型，此型与其他肾小球疾病晚期硬化相似，常伴随以上各型肾小球病变，如局灶节段或弥漫增殖性病变。部分人表现为单纯肾小球硬化。
狼疮肾炎可以发生病理类型转化，如局灶增殖转化为弥漫性增殖，膜性肾炎转化为局灶节段增殖或弥漫增殖，系膜增殖可转变为局灶节段增殖等。
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