中西医治疗狼疮性肾炎一例

李慧云典型病例系列之一

反复颜面、双手冻疮样皮疹+大量蛋白尿

基本概况

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病情简介

患者曾某某，女性28岁，河南人，主因“颜面部反复出现皮疹红斑15年，双下肢浮肿10余天”于年5月1日第一次入院。

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第一次住院情况

患者于15年前无明显原因出现周身乏力，面色萎黄，医院，诊断为“溶血性贫血”，给予输入洗涤红细胞后病情好转，逐渐出现颜面部皮疹红斑，医院诊断为“系统性红斑狼疮”，给予激素、环磷酰胺等药治疗，由于用药不规律病情时轻时重，皮疹红斑症状反复出现，曾出现蛋白尿、贫血、关节肿痛、脱发等症状。10余天前出现双下肢明显浮肿，医院查尿蛋白（+++），经病友介绍第一次就诊于我院。入院时症见：颜面部、双手冻疮样皮疹，双下肢水肿，周身乏力，四肢关节疼痛，偶有头晕头痛症状。

24岁结婚，孕1产1。既往史、家族史无特殊。

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入院后查体

血压/mmHg，脉搏92次/分，呼吸20次/分，体温37.0°C。颜面部及双手冻疮样皮疹，双上眼睑浮肿，双下肢指凹性浮肿，心肺腹（-）。

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入院后辅助检查

血常规：血红蛋白g/L，白细胞及血小板计数正常，血白蛋白24.1g/L；

尿常规蛋白（+++），潜血（-）；

24小时尿蛋白定量7.37g；

血沉67mm/H；

补体C30.72g/L,C40.05g/L;

自身抗体：抗核抗体斑点型1:，Sm抗体阳性，抗nRNP抗体阳性。

肝肾功能、血电解质、凝血五项以及心电图、胸部X线正常。

患者拒绝肾脏病理检查。

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初步诊断

西医诊断：系统性红斑狼疮

狼疮性肾炎

肾病综合征

高血压病3级极高危。

中医诊断：红蝴蝶疮，水肿

脾肾阳虚，瘀毒阻络证

SLEDAI评分10分。

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治疗及效果

根据患者病情综合判断处于活动期，尤其是患者大量蛋白尿以及高血压，如不积极治疗，会引起肾功能下降以及心衰、电解质紊乱、血栓等严重并发症，需要积极强化治疗，给予激素联合环磷酰胺治疗方案，同时降血压、补钙、抗凝等对症治疗，同时给予治疗系统性红斑狼疮肾脏病变中药制剂“二仙温阳散”以及温阳补肾、化湿解毒、活血通络中药汤剂口服。

经住院治疗26天患者双下肢浮肿消失，颜面及双手冻疮样皮疹明显消褪，复查尿常规蛋白已降为（+），24小时尿蛋白定量降为1.76g；血白蛋白升高至28.7g/L血沉降为47mm/H；补体C30.76g/L,C40.07g/L。病情显著好转带药出院。

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1年后患者复诊情况

患者出院后坚持应用出院时制定的用药方案治疗，定期复查复诊，病情相对稳定，年9月无明显诱因又出现周身皮疹红斑，以颜面部及四肢为主，周身乏力，脱发明显，为求进一步治疗于年9月25日第二次就诊于我院。入院后查肾功能异常尿素氮5.27mmol/L，肌酐96.0umol/L，血沉49.0mm/h，24小时尿蛋白定量为0.42克。给予中药汤剂日一剂，本院制剂，激素及免疫抑制剂、降压等治疗，住院3周后颜面部皮疹基本消退，复查24小时尿蛋白定量0.19克，肾功能恢复正常尿素氮4.42mmol/L，肌酐81umol/L。患者顺利带药出院。

主管大夫体会

该患者比较年轻，病史很长，自幼心理负担重，压力大，患者及其母亲终日以泪洗面，愁容不展，入院后在客观评定病情及规范中西医结合治疗前提下给予患者心理疏导，帮助患者了解病情和治疗方案，树立战胜疾病的信心及勇气。患者两次住院治疗比较顺利，尿蛋白接近正常，更重要的是保护了肾功能。当患者得知检查结果时心喜若狂得与我拥抱时，感觉幸福满满，医生的价值得以体现。付出总有回报，愿我的患者都能早康复！

郭刚主任医师点评

系统性红斑狼疮、狼疮肾炎是风湿科常见病，同时该病多系统多脏器受累，对人体危害较大。本病患者就有皮肤、关节、血液以及肾脏受累，尤其是24小时尿蛋白量很大，还有高血压、低蛋白血症和肾功能下降，治疗不当会出现肾功能衰竭、心衰、血栓、水电解质酸碱平衡紊乱等严重并发症而危及生命。这是一例比较成功的治疗案例，得益于以下三个方面，及时准确的病情评估、合理的中西医结合治疗方案和细致的病情讲解及心理疏导。另外，对于风湿免疫疾病类疾病持续连贯合理的治疗方案和定期随访非常重要！

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