医院订阅哦！中国中西医结合学会肾脏病专业委员会年学术年会于年11月10-13日在上海市召开。本次会议的主题是“肾脏病的中西医结合规范化诊治”，本次大会注重基础研究向临床转化以及诊疗新技术的推广应用，以临床常见问题为导向，以疑难肾脏病的中西医结合诊治为重点，以临床实用为原则，会议内容涉及肾脏病领域的各个方面，大会除专题报告，还设有多个卫星会讲座和专场。本次大会共有6个分会场，会议就肾脏病与血液净化医务工作者临床诊疗中的具体问题和基础科研成果，进行深入而广泛的讨论。本文将提炼部分专家学者的观点，与大家分享。中西医结合诊治1目前需要建立IgAN中西医结合辩证的评估体系，根据例多中心中西医医药病症结合IgA肾病的中医证型分布规律，发现IgA肾病的实证是以血瘀证、湿热证（两者占比分别为26.1%和28.9%）多见，提出IgA肾病实证的科学依据。其中主要以脾肺气虚（28.3%）、气阴两虚（41.4%）、肝肾阴虚（22.1%）、脾肾阳虚（8.1%）等症状为主。目前正在进行慢性肾脏病的有效性和安全性研究，通过多中心、随机、对照的临床研究，对比中西药在单独和联合应用时治疗气阴两虚患者（总样本为原发性肾小球肾炎）时的不同效果——中西医结合肾脏病治疗现状与展望陈香美2膜性肾病、IgA肾病、糖尿病肾病正在逐渐成为影响慢性肾病预后的主要因素：①膜性肾病：通过累计例病人的临床研究，发现应强调补脾以复中焦气化，构建MN的中医综合方案，核心处方为“参芪膜肾方”，并完成“参芪膜肾颗粒”治疗MN的RCP研究（例）②糖尿病肾病：通过累计观察例患者，证实黄芪牛蒡子系列方能够保护DN患者的肾功能，降低尿蛋白的排泄，提高血浆白蛋白，延缓尿毒症的进展，应建立分期论治诊治理念，早期清上焦，中、晚期调和中、下二焦③IgA肾病：通过累计观察例患者，通过疏利三焦论治中重症IgAN，研究表明，中药联合激素的治疗方案优于单纯激素治疗，使用中药“肾安方”能够显著降低患者24h尿蛋白和血肌酐水平，对于某些西药无法干预的重症IgAN患者，单纯中药的有效率为60.7%————斡旋三焦法治疗慢性肾脏病陈以平3中西结合治疗DKD蛋白尿模式主要包括：①西医辨病与中医辩证相结合：辨病是根据DKD蛋白尿发生的病理生理特点及细胞分子机制，结合不同病理分级，在控制血糖、血压和饮食管理、适当运动的基础上，选用ICEI/ARB降蛋白、保护肾脏治疗，同时根据患者的临床表现给予中医辩证施治，以组方加减为要。②西医辨病与中医专方专药相结合：对DKD患者肾脏病理进行辨病分析，如当患者出现系膜细胞增生、基底膜增厚、KW结节时，中医认为此与“瘀血”相关，治疗上给予活血化瘀，药用复方血栓通胶囊、丹参酮、三七皂苷、川芎嗪等。③中医作为西药治疗手段的补充：西医认为DKD蛋白尿发生可能与肾脏局部RAS系统异常激活，机体炎症免疫因子过度释放相关，中医给予雷公藤多苷、黄葵胶囊、百令胶囊等作为治疗手段的补充。④西医特异性治疗＋中医个体化治疗：针对DKD蛋白尿发生新机制，给予SGLT2抑制剂、CCL2抗炎、Finerenone抑制醛固酮系统激活等特异性治疗，配合中医个体化调理，可增加疗效，减少副作用。——糖尿病肾病蛋白尿中西结合治疗进展孙林4慢性肾衰竭中医分为虚损其和关格期，中医的治疗思路为辨病、辨病期、辩证相结合，其中，虚损其是中医进行治疗的关键时期，气阴两虚证是虚损期最常见的中医证型，以参芪麦味/归芍/麻菊/知柏地黄汤等系列方剂进行调整和演化，能够取得较好的效果——肾衰竭常用中医良方徐建龙肾脏替代治疗1全球成人AKI的发病率为21.6%，死亡率为23.9%，儿童AKI发病率为33.7%，死亡率为13.9%，国内大型横断面研究显示，依据KDIGO标准的AKI确诊率为0.99%，漏诊率高达74.2%，肾内科转诊率为21.4%，具备RRT指征的AKI转折RRT治疗率为59.3%。肾脏替代的量法指征正在改变，由替代治疗的绝对指征（溶质、体液、酸碱平衡）过渡到支持治疗的内环境维稳（营养、心内容量、免疫调节、容量稳态等）。CRRT治疗期间BUN波动幅度显著小于IRRT，在Ronco，ATN，RENAL的研究中显示，强化对小分子溶质的清除未能进一步改善AKI患者的预后。例心脏术后AKI接受RRT患者的单中心回顾性研究显示，心脏术后AKI接受RRT患者相对容量过负荷至少应纠正至＜7.2%。在患者病情进展的不同阶段，应当综合考虑患者的溶质水清除需求量，清除速度，设定合理的治疗模式、耐受速度、剂量和持续时间。SIRS阶段应当进行合理的预测，AKI/MODS期间应积极早期进行治疗阻止病情进展，ARF/MOF期间需强化治疗提高疗效——重症AKI患者CRRT剂量的选择丁小强2KDIGO建议：AKI患者可以选择连续性或间断性RRT（未分级），血流动力学不稳定患者，建议进行CRRT，不建议间断RRT（2B），对于伴有急性脑损伤或其他病因引起颅内压增高或广泛性脑水肿的AKI病人，建议使用连续性RRT，而非间断性RRT（2B）。关于AKI患者肾脏替代治疗的时机，对例重症AKI（无CKD病史）的多中心前瞻观察性研究显示，通过开始CRRT治疗时BUN水平对患者分组，血液净化治疗晚组别的死亡风险是早期治疗组的1.85倍。根据剂量-生存率曲线显示，剂量＜20mg/kg/h时生存率随着剂量的增加而提高，剂量在20-40mg/kg/h时应该根据患者的具体化情况适时调整，剂量＞40mg/kg/h时临床并未获得更多益处。——CRRT在AKI中的合理应用邵凤民3欧洲最佳实践指南建议（EBPG）：GFR＜15ml/min/1.73㎡，并有尿毒症的症状、水肿、高血压、营养状态恶化等其中之一应当考虑透析，多数患者在eGFR9-6ml/min/1.73㎡时出现症状，需要开始透析，高危患者如糖尿病、肾功能超过eGFR4ml/min/年迅速恶化者，需特别严密监测，CKD进展但无症状者，应准备和建立永久通路，避免使用临时通路。KDIGO指南建议（）：对于选择透析治疗的患者，维持性透析时机的确定主要取决于尿毒症症状和/或体征、蛋白能量消耗的证据、代谢异常和/或容量超负荷能否使用药物治疗安全纠正，而不是在缺乏症状或体征是仅仅根据特定的肾功能水平确定（未分级）。——腹膜透析治疗时机的选择阳晓护理血液净化中心建设1目前MHD患者的递增趋势越来越明显，通过超纯透析，能够改善脂类代谢紊乱，降低氧化应激，并且能够降低β2微球蛋白在体内的水平，延缓腕管综合征的发生，目前欧洲最佳实践指南强烈推荐超纯透析液用于传统或高通量透析（具体标准参见ISO-、JSDT-和AMM-），超纯透析系统具有节约费用成本、维修容易、减少医护工作量、容易自动化的优势，但是超纯透析采用中央供液系统，需要进行严格水质处理，个体透析的处方更换存在一定难度。——超纯透析的临床意义丁小强2实现安全护理操作模式，血液透析管路和透析器进行严格规范的预冲洗处理，非常重要，冲洗主要针对不溶性微粒（直径大于10μm/ml≤25粒，＞25μm/ml≤3粒）和透析器透析管路微粒（15-25μm/cm2≤1-0.5粒）。通过对某市41家透析中心室内空气的检测发现，合格率仅为78%，因此，需要建立严格的密闭式操作模式，尽可能排尽透析器中的气泡、残余的消毒剂和各种微小颗粒。减少管路和设备的开口在空气中暴露的时间，从而减少微炎症反应和凝血反应的发生。通过不同的预冲方法降低体外循环管路中气泡和污染的临床研究显示，预冲液用量不能低于ml，医院的预充量为ml，通过微粒观察显示，可以在极大程度上降低不同粒径微粒的含量，降低患者长期透析的副作用，密闭式预冲是保证病人安全透析治疗的重要环节（预充量≥ml，序贯式预冲，低流量排气，高流量冲洗，先冲膜内，再冲膜外，最后跨膜预冲）。采用密闭式双联血液透析用体外循环管路进行HP+HD治疗，能够避免预冲过程中灌流器预冲废液进入透析器中造成污染，操作简便，流程简洁，减轻护士的工作量，同时杜绝血液对环境污染的问题，降低了透析器凝血的风险——如何实现安全护理操作模式马志芳3医院-社区慢病管理的模式，可以使慢病患者获得系统、规范、专业的护理，加强技术与人员之间的交流，其中，建立慢病患者信息库，建立可以延续护理的慢病项目团队非常重要。在地区疾控机构，基层医疗卫生机构，医院和专业防治机构形成覆盖全国的慢性病防控网络。——从护理角度探索医院-社区慢病管理的模式许燕玲原发性肾病和AKI1幽门螺杆菌（Hp）的感染率与肾病发生存在密切的关联，BsrrattJ发现IgAN的患者与患者血清中Hp-IgA抗体的阳性率及抗体反应强度呈现明显的正相关，且几乎所有病例的Hp-IgA抗体均为IgA1。本研究团队发现Hp可以通过其效应蛋白CagA调控B细胞的增殖，其中，CagA有道β-1,3半乳糖基转移酶及Cosmc的低表达。其中，CagA呈现时间和剂量依赖性，诱导大鼠肾小球系膜细胞的增殖及其细胞外基质的分泌。CagA作用于肾小球系膜细胞后，均可诱导BCL-2、Ⅰ型和Ⅲ型胶原蛋白mRNA的表达显著增高。因此，IgAN的患者与Hp-IgA患者及健康人Hp现症感染率相似，Hp感染可以诱导强烈的免疫反应，使IgAN的患者体内产生的抗体显著增加，可能加剧对肾脏的损害。——IgA肾病发病机制的研究进展与挑战樊均明2AKI的替代时机需要考虑以下主要方面：生物标志物、尿量、分级、容量、进入ICU的时间。ICU中伴有AKI的患者，开始进行CRRT时，血清中NGAL的浓度越高，28天死亡相对危险度升高，血清RDW≥14.6%的患者，死亡率高于RDW＜14.6%的患者，rifle分级F是导致患者院内死亡的危险因素，早期治疗显著提高生存率。通过对名术后AKI患者的研究，根据进入ICU至开始RRT的时间（0-1天、2-3天、4天及以上），发现院内死亡的风险与RRT启动的时机呈现“U型曲线”的关系。但是CRRT在治疗多器官功能异常综合征的切入时机，目前并无可靠的临床证据支持。——急性肾损伤患者肾脏替代治疗时机刘文虎3新月体性IgA肾病病理损伤较重，病程进展较快，需要引起足够的重视。对于进展迅速的IgA肾病患者，主张用免疫球蛋白静脉滴注方法治疗，可以改善蛋白尿以及血尿，重复肾活检显示肾组织活动性指标降低，肾小球内IgA和C3沉积减少。对于新月体＜50%，且新月体占肾小球Bowman囊面积小于50%的IgA肾病，如果新月体为细胞性，或伴有毛细血管袢节段性纤维素坏死，微血栓等，应给予强化治疗（例如CTXpo.）如不耐受可选择MMF等。对于IgA肾病伴新月体形成，同时MPO抗体阳性的患者，也应该给予强化治疗。KDIGO建议，按照血管炎肾脏损害的方案，使用激素和环磷酰胺治疗（给予甲泼尼龙15mg/kg·d连续静脉滴注3天，然后改为口服，环磷酰胺可以每日口服或每月静脉滴注0.5g/㎡，持续6个月）——新月体性IgA肾病的治疗李英狼疮性肾炎1狼疮性肾炎的病因和发病机制比较复杂，但是大部分体现为自身免疫介导的免疫调节紊乱（体液免疫）。目前的生物靶向治疗主要分为3类。①B细胞功能调节（利妥昔单抗及Atacicept）：导致B细胞的凋亡，抑制一系列细胞因子的产生，缓解肾小球的高通透性，通过增加T-reg细胞产生跨膜受体CTLA4，抑制足细胞表面的CD80激活，减轻蛋白尿，并作用于SMPDL3b通路保护足细胞。②共刺激分子阻断剂（Abatacept）：通过融合CTLA4-IgG1Fc，通过CD80/86靶向，抑制分化信号的活化，在24或52周完全肾脏缓解率上无显著差异。能够有效缓解患者蛋白尿，SLE血清抗体滴度，并增加补体水平，但是在LN中的应用仍然需要进一步评估。③细胞因子导向治疗：抗TNF（BIIB、英孚利昔），抗IFNα单抗（rontailzamub），抗IFNγ-IgG1单抗，AMG，抗IL-6单抗（sirukumab、tocilizumab），抗MIF单抗（imalumab），抗CD74人源化单克隆抗体等——狼疮性肾炎的生物靶向治疗倪兆慧2妊娠期间性激素的变化是影响疾病稳定性的重要因素，异体移植过程可能引起免疫变态反应，并加重已经受损的肾脏和心脏负担。通过对44例SLE患者的46次妊娠分析显示，孕期狼疮活动可以显著增加早产、胎位生长受限和胎儿丢失的发生率，活动性LN可以显著增加早产和胎儿生长受限的产生率；同时，低补体水平，抗磷脂抗体阳性和血清尿素氮水平与胎儿不良结局密切相关。SLE患者必须同时满足下述条件才可以考虑妊娠：①病情稳定至少6个月②糖皮质激素使用量为泼尼松当量15mg/d以下③24h蛋白尿0.5g以下④无重要脏器损害⑤停用免疫抑制药物至少6个月，服用来氟米特的患者，建议先进行药物清除治疗，再停药6个月后才可以考虑妊娠。多中心临床研究显示，影响妊娠结局的风险因素主要有既往或妊娠期存在LN，抗血管生成因子（可溶性fms样酪氨酸激酶-1）、促血管生成因子（PIGF）——狼疮性肾炎患者的妊娠问题鲁盈3有关ACR标准的综述推荐，即时尿蛋白/肌酐的比值大于0.5能够代替24小时尿蛋白测定，并用尿沉渣阳性代替细胞管型。随机对照研究显示，血清renalase与LN疾病的活动密切相关，通过分析，早期LN组与对照组比较，结果显示循环miR-b-3p与狼疮性肾炎的疾病进展密切相关。MBL基因多态性与LN患者肾脏预后相关基因启动子区域位点野生GG基因型组平均肾存活时间高于GC+CC基因型（.16±6.5vs77.23±4.36）反复出现蛋白尿≥0.5g/24h伴肾小球性血尿和/或细胞管型是SLE患者首次肾活检指征，血清renalase、MBL基因可能成为LN疾病新型生物学标志物，KDIGO/NIH狼疮性肾炎治疗指南根据（ISN/RPS）年狼疮性肾炎病理分型提出不同的治疗指南，但是建议所有的LN患者均接受羟氯喹治疗。——狼疮性肾炎的诊治进展牟珊血液灌流专家观点研究1血液净化模式的未来发展热点主要集中在组合式血液净化（hybird），血浆置换和免疫吸附、CRRT（医院发展的重点）、穿戴式血液净化设备、家庭血液透析等方面，随着发展，将逐步建立“医联体模式”的区域血液净化中心和卫星血液透析室，达到医疗资源的优化和合理配置。血液净化技术未来将重点针对分子量大于D的大分子物质和蛋白结合类毒素进行有效的清除（各种炎症因子、细胞因子、免疫球蛋白、PTH等），提高中大分子和蛋白结合类的毒素清除主要有以下两种思路①血液透析+血液透析滤过（交替使用）②血液透析+血液灌流。在随访2年的RCT研究中显示，血液透析+血液灌流对于MHD患者体内中大分子的清除效果优于单纯血液透析。——血液净化未来发展趋势李文歌2研究观察了低钙透析联合血液灌流对该站尿毒症患者骨矿物质代谢指标及血管钙化的临床疗效，将患者随机分为3组，HP+HD低钙透析液组、HP=HD普通透析液组、普通透析组，其中低钙组钙浓度为1.25mmol/L，普通组钙浓度为1.5mmol/L，比较患者治疗前后血钙，血磷，钙磷乘积，X射线腹部主动钙化评分，皮肤瘙痒情况以及其它生活质量。结果：治疗1年后，HP+HD低钙透析液组、HP+HD普通透析液组的血磷、钙磷乘积、血管钙化评分下降明显，骨化三醇用量减少，皮肤瘙痒得到改善，生活睡眠时间延长，HP+HD低钙透析液组与HP+HD普通透析液组比较，各项指征优于HP+HD普通透析液组，但是差异不具有统计学意义。——低钙血液透析联合血液灌流对尿毒症患者钙磷、血管钙化及生活质量的影响解放军医院苟微3通过血液灌流，对于皮肤瘙痒症状明显的患者采用4-3-2-1疗程，第一个月HP每周1次，第二个月HP每10天1次，第三个月HP每2周1次，第四个月HP每月1次，以后每个月1-2次，HP治疗时间每次2h，通过血液透析与血液滤过联合使用的观察，能够改善血液透析病人的皮肤搔痒症状。——血液灌流联合治疗对40例透析患者皮肤瘙痒的影响医院庚万宁4MHD患者分为两组（46,30），实验组高通量HD每周2次，HP+HD每周1次，血流量-ml/min，透析液流量ml/min，灌流治疗时间为2h，之后继续透析2h，对照组高通量HD每周2次，每次4h，通过一段时间的观察，高通量透析联合血液灌流可以改善多数患者皮肤瘙痒、骨痛、不安腿等综合症状，并能够增进食欲，改善睡眠及自主感觉，从而提高患者的生活质量。——高通量血液透析联合血液灌流对尿毒症并发症观察及护理广西中医药大学一附院廖朝燕健帆生物原创分享，转载请注明出处珠海健帆生物科技股份有限公司（股票简称：健帆生物股票代码：）首家以血液净化产品为主营业务的上市公司
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